Veilige toepassing van complexe medische technologie thuis: een verkennend onderzoek naar de praktijk.

Aanleiding onderzoek
Een trend binnen de gezondheidszorg is het verplaatsen van ziekenhuis gerelateerde zorg naar de thuissituatie. Patiënten kunnen hierdoor langer thuis wonen en bij opname in het ziekenhuis ook eerder naar huis. Dit verhoogt de kwaliteit van leven van de patiënt, het is kostenbesparend en de patiënt heeft minder risico op bijvoorbeeld het oplopen van ziekenhuis gerelateerde infecties. Tegelijkertijd brengt deze verplaatsing van de zorg ook risico’s met zich mee. Het gaat enerzijds om het verplaatsen van de intramurale risico’s naar de thuissituatie, maar anderzijds om specifieke risico’s die te maken met de context waarin de zorg thuis plaatsvindt.
Een studie van het RIVM (2014), in opdracht van de inspectie, heeft een aantal belangrijke risico factoren geïdentificeerd bij het gebruik van infuustechnologie, hemodialyse en beademing in de thuissituatie. Het gaat om zaken als de betrokkenheid en de actieve rol van de cliënt en mantelzorger(s) bij het gebruik van medische technologie en hun bekwaamheid; samenwerking tussen de verschillende actoren in het netwerk; de geschiktheid van de apparatuur voor gebruik in de thuissituatie en ook de omgang met incidenten en calamiteiten. Op dit moment is niet bekend of de veiligheid ten aanzien van de medische technologieën hemodialyse, infuustechnologie en beademing in de thuissituatie voldoende geborgd wordt.
In een kamerbrief (2016) schrijft de minister dat het actieve toezicht door de IGJ op de implementatie van het Convenant Medische Technologie heeft geleid tot een verbetering van de borging van het veilig gebruik van medische technologie in de ziekenhuissector en de revalidatieklinieken. Tegelijkertijd is het nog niet duidelijk hoe dit niet vrijblijvende convenant vorm krijgt binnen de thuiszorg.
Om inzicht te krijgen naar de stand van zaken afspraken rondom de veilige toepassing van medische technologie in de thuissituatie heeft het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), het Nivel de gevraagd om door middel van verkennend kwalitatief vervolgonderzoek inzicht te krijgen in de volgende vragen:
1. Welke bekwaamheidseisen in relatie tot de taken en verantwoordelijkheden worden gesteld aan gebruikers (thuiszorgmedewerkers, patiënten en mantelzorgers)?
2. Wat is de rol van de fabrikant/leverancier?
3. Hoe worden incidenten en calamiteiten rondom het gebruik van medische technologie in de thuissituatie gemeld?

Belangrijkste bevindingen
Hoewel er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor ongerustheid ten aanzien van de veilige toepassing van medische technologie in de thuiszorg, lijkt er niet altijd sprake te zijn van gestandaardiseerde afspraken in de vorm van landelijke veldnormen. Dit heeft te maken met een veel complexere organisatie van zorg waarin niet een zorgorganisatie betrokken is, maar meerdere organisaties met veel verschillende gebruikers bestaande uit zowel formele als informele zorgverleners, maar ook patiënten zelf. Ook is er, anders dan in het ziekenhuis, een belangrijke rol weggelegd voor de leveranciers in het onderhoud van de apparatuur. Alleen voor thuisbeademing is een landelijke veldnorm opgesteld. Deelnemers van de focusgroepen geven aan dat het wenselijk zou zijn om ook voor de andere technologieën dergelijke normen te ontwikkelen of om het Convenant Medische Technologie aan te passen aan de toepassing van medische technologie in de thuissituatie. Dat sluit goed aan bij de wensen van VWS.
De IGJ lijkt nu geen cijfermatig overzicht te hebben van incidenten waarbij medische technologie in de thuissituatie rol speelt. De IGJ is zich bewust van de complexiteit van toezicht op netwerkzorg en heeft een aantal projecten lopen over hoe dit toezicht het beste vorm kan krijgen.

Vraag 1: Welke bekwaamheidseisen in relatie tot de taken en verantwoordelijkheden worden gesteld aan gebruikers?
De taakverdeling en de gestelde bekwaamheidseisen aan de gebruikers van de drie medische technologieën (hemodialyse, infuustechnologie en chronische beademing) lopen uiteen. Dit heeft te maken met de complexiteit van de handeling (voorbehouden versus risicovolle handelingen), maar ook de duur (chronisch versus tijdelijk) en intensiteit (continue versus niet-continue interventie) van de behandelingen. Op basis hiervan wordt afgewogen in welke mate de cliënt en zijn/haar omgeving de eigen regie wil en kan voeren in de uitvoering van de thuisbehandeling en of dat veilig kan gebeuren. Cliënten en hun mantelzorgers met langdurige toepassing van medische technologie, zoals hemodialyse thuis of thuisbeademing voeren in het algemeen meer handelingen uit dan een cliënt die gedurende een beperkte periode infuusbehandeling thuis ontvangt. Bij een kortdurende behandeling thuis wordt de behandeling veelal volledig uitgevoerd door een gespecialiseerd thuiszorgverpleegkundige, die aan huis komt. Verder wordt de taakverdeling afgestemd op wat de individuele patiënt nodig heeft en in hoeverre deze zelf betrokken kan (en wil) zijn bij de behandeling.
Hoewel de taakverdeling en verantwoordelijkheden van gebruikers in de thuiszorg vaak vastgelegd worden in protocollen zijn er geen landelijke standaarden waar deze protocollen aan moeten voldoen. Voor thuisbeademing is wel een landelijke veldnorm opgesteld waarin de training van de cliënt en zijn/haar mantelzorger(s) eenduidig is vastgelegd. Voor de hemodialyse en infuusbehandeling thuis gelden de betreffende protocollen van het ziekenhuis waar de cliënt onder behandeling is bij de medisch specialist. Medewerkers van de thuiszorg, meer dan in de intramurale zorg, werken daarom vaak met verschillende protocollen en apparatuur.

Vraag 2: Wat is de rol van fabrikant/leverancier?
De fabrikant/leverancier levert en installeert de medische technologie bij de cliënt thuis. Een technische dienst is verantwoordelijk voor het onderhoud van de apparatuur en handelt bij storingen. Dit is vergelijkbaar met de procedures waar een zorginstelling verantwoordelijk voor is volgens het convenant medische technologie. Het protocol van de fabrikant of leverancier beschrijft binnen welke termijn een defect apparaat omgewisseld wordt. Soms wordt door de fabrikant of leverancier scholing georganiseerd aan zorgprofessionals die met de apparatuur moeten werken, in andere gevallen leveren zij een gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan huis. Bij hemodialyse thuis en bij thuisbeademing is bij onderhoud van apparatuur en storingen direct contact tussen cliënten en fabrikanten of leveranciers. Bij infuusbehandeling thuis loopt het contact met de fabrikant of leverancier over de apparatuur via de thuiszorgorganisatie van de cliënt.

Vraag 3: Hoe worden incidenten en calamiteiten rondom het gebruik van medische technologie in de thuissituatie gemeld?
De IGJ lijkt op dit moment geen cijfermatig overzicht te hebben over het aantal calamiteiten waarbij complexe medische technologie in de thuissituatie een rol speelt. Dit lijkt dat te maken te hebben met de wijze waarop incidenten nu (in het algemeen) worden geregistreerd bij de IGJ. Het gebruikte format maakt het lastig om op digitale wijze oorzaken en contextfactoren te selecteren, omdat dat nu nog handmatig moet gebeuren. Daarnaast gaven de deelnemers van de focusgroepen aan dat er waarschijnlijk sprake is van onderrapportage van het aantal gemelde incidenten waarbij medische technologie een rol speelt; het gaat dan zowel om een terugkoppeling naar de fabrikant als interne incident meldingen. Het betreft met name een onderrapportage van de incidenten zonder grote gevolgen. Men denkt dat dit te maken heeft met een gebrek aan kennis over en het belang van melden van incidenten voor het leren en verbeteren van kwaliteit van zorg bij alle betrokkenen in het netwerk rond de zorg voor de cliënt. Lang niet alle betrokkenen vallen onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Tegelijkertijd is het ook niet altijd duidelijk wie verantwoordelijk is voor de melding. Vanwege het ontbreken van een overkoepelend en structureel plan om van incidenten te leren door alle organisaties en individuele zorgverleners van het netwerk, beperkt het leren op basis van incidenten en calamiteiten zich vaak tot alleen de eigen organisatie. De IGJ lijkt zich ook bewust van de complexiteit ten aanzien van het toezicht op netwerkzorg en is dat nu ook actief aan het vorm geven. In tegenstelling tot de intramurale zorg, waarbij een technische dienst intern verantwoordelijk is voor het onderhoud en reparatie van medische technologie, zijn in de thuissituatie de leveranciers verantwoordelijk voor onderhoud en reparatie. Daar waar een technische dienst in een ziekenhuis goed overzicht heeft over het aantal storingen en die kan delen met zorgverleners of de afdeling kwaliteit in het ziekenhuis, blijven storingen met apparatuur in de thuissituatie vaak bij de fabrikanten en leveranciers zelf. Er vindt vaak geen automatische terugkoppeling plaats naar de zorgverleners over incidenten met bepaalde apparatuur.

Aanbevelingen
Hoewel de verdeling van taken en verantwoordelijkheden rondom de thuisbehandeling vaak wel staan beschreven in individuele protocollen, lijkt er vanuit het veld behoefte aan meer uniformiteit, bijvoorbeeld in de vorm van een veldnorm. Anders dan in het ziekenhuis, moet er per casus worden besloten of en hoe de medische technologie op een veilige manier toegepast kan worden in de thuissituatie. Belangrijke onderdelen in deze besluitvorming zijn het evalueren van de geschiktheid van de zorgomgeving (bv ruimte voor apparatuur en opslag) en het maken van afspraken over taken, rollen en de daarbij behorende bekwaamheidseisen voor alle betrokkenen bij de thuisbehandeling. Verder zou ook aandacht moeten zijn voor het ‘aanvaardbaar risico’ bij de behandeling thuis en dit zou moeten worden besproken met de cliënt; juist bij langer thuiswonen of het verplaatsen van ziekenhuiszorg staat kwaliteit van leven voorop, waarbij de balans met bepaalde risico’s afgewogen dient te worden. In deze veldnorm kunnen daarnaast ook afspraken worden gemaakt over het melden van incidenten (wie, wat en waar) en hoe incidenten met elkaar gedeeld worden om de kwaliteit en veiligheid van de zorg verder te verbeteren. Hoewel iedere medische technologie anders is en de context iedere keer ook afhankelijk is van de individuele situatie, kunnen Het Convenant Medische Technologie en ook de veldnorm voor thuisbeademing als startpunt dienen voor het beschrijven van veldstandaarden en stappen voor veilig gebruik van medische technologie in de thuiszorg.
Met het toenemend gebruik van medische technologie in de thuissituatie zien de deelnemers van dit onderzoek zeker de meerwaarde van meer uniformiteit bij de (veilige) toepassing van medische technologie in de thuiszorg. Het lijkt nu dus een goed moment voor VWS om, samen met de inspectie en het veld, te verkennen hoe een dergelijke veldnorm en het toezicht daarop goed vorm kunnen krijgen in de complexe netwerkorganisatie van thuiszorg.

Onderzoeksmethode
Dit verkennende kwalitatieve onderzoek bestond uit beperkt literatuur en bronnenonderzoek, drie focusgroepen aan de hand van een topiclijst en negen semigestructureerde telefonische interviews. Het literatuuronderzoek bestond uit het raadplegen van landelijke rapporten en onderzochte websites. Tijdens de focusgroepen en interviews hebben we gesproken met cliënten, zorgprofessionals, onderzoekers, thuiszorgorganisaties, medewerkers van de IGJ, beleidsmedewerkers van VWS op het gebied van langer thuis wonen, fabrikanten en leveranciers van medische technologie.