Het organiseren van langdurige zorg en ondersteuning voor thuiswonende patiënten: ervaringen van praktijkondersteuners in de huisartsenzorg.

Praktijkondersteuners in de huisartsenzorg hebben een belangrijke rol in het signaleren van zorgbehoeften bij patiënten, het organiseren van zorg, en het coördineren van de eerstelijnszorg. Zeker nu kwetsbare ouderen langer thuis wonen en bij de huisartsenpraktijk blijven. Praktijkondersteuners ondersteunen de huisarts in het bieden van continuïteit van zorg aan patiënten en houden een ‘vinger aan de pols’ bij kwetsbare patiënten. Zij zijn belangrijke netwerkers vanuit de huisartsenzorg. Dit blijkt uit dit rapport, dat als doel had nagaan welke rol praktijkondersteuners in de huisartsenzorg hebben bij het organiseren van langdurige zorg en ondersteuning voor thuiswonende patiënten.

Het onderzoek
Er is gebruik gemaakt van twee gegevensbronnen. Ten eerste zijn extra (secundaire) analyses gedaan op een in 2017 gehouden online vragenlijstonderzoek naar cliëntgebonden samenwerking over de grenzen van de eigen organisatie heen. Aan dit gezondheidszorgbrede vragenlijstonderzoek deden 153 praktijkondersteuners in de huisartsenzorg mee die in het voorafgaande half jaar zorg verleenden aan patiënten waar ook professionals uit een andere organisatie bij betrokken waren. De respons was 36%. Vanwege het ontbreken van gegevens over de populatie van praktijkondersteuners is de representativiteit van deze responderende groep onbekend. Ten tweede zijn drie online focusgroepen georganiseerd waaraan in totaal 28 praktijkondersteuners meededen. Aan beide onderzoeken deden zowel praktijkondersteuners somatiek en/of ouderenzorg als GGZ mee.

Veranderde huisartsenzorg: meer kwetsbare ouderen en ouderen met een kwetsbaar netwerk
Praktijkondersteuners in de huisartsenzorg vinden hun werk sinds de Hervorming Langdurige Zorg veranderd. De werkbelasting is toegenomen. Ook is hun takenpakket veranderd. Dit komt vooral omdat er steeds meer kwetsbare ouderen thuis wonen, aldus de praktijkondersteuners in dit onderzoek: ouderen die voorheen naar een verpleeg- of verzorgingshuis zouden gaan, zoals ouderen met dementie of (zeer) oude mensen die fragiel zijn. Daar komt volgens de praktijkondersteuners in dit onderzoek bij dat mantelzorgers - die soms zelf ook een gezondheidsprobleem hebben - vaker dan voorheen overbelast zijn. Een dergelijke zeer kwetsbare thuissituatie vereist vaker een ‘vinger aan de pols’ en snel handelen van de praktijkondersteuner wanneer de situatie plotseling verandert.

De praktijkondersteuner in de huisartsenzorg: samenwerkingspartner bij uitstek
Alle praktijkondersteuners in dit onderzoek vinden het wenselijk om samen te werken met een breed scala aan professionals van buiten de huisartsenpraktijk. De wijkverpleging is voor nagenoeg elke praktijkondersteuner een samenwerkingspartner. Daarnaast werken zij regelmatig samen met andere zorgprofessionals, sociale wijkteams, gemeenten en welzijnsorganisaties. De meeste contacten zijn ad hoc, wanneer afstemming nodig is bij een bepaalde patiënt. Ruim de helft van de praktijkondersteuners participeert ook in structureel overleg, zoals een multidisciplinair overleg (MDO) met professionals buiten de eigen huisartsenpraktijk.

Goede samenwerking vereist extra inspanningen
Praktijkondersteuners in dit onderzoek voelen zich competent om samen te werken met professionals buiten de huisartsenpraktijk, maar het gaat niet vanzelf. Veel genoemde knelpunten zijn de tijdsinvestering die samenwerken vraagt, de onduidelijkheid over wie waarvoor verantwoordelijk is, onduidelijkheid over wie vanuit een organisatie het aanspreekpunt is, en verschillen in financiering en regels (Wet langdurige zorg, Zorgverzekeringswet, Wet maatschappelijke ondersteuning). Succesfactoren voor goede samenwerking zijn korte lijnen, MDO’s en andere netwerkbijeenkomsten, en een gezamenlijk patiëntendossier.

Patiënten met onvervulde zorgbehoeften
Een aantal praktijkondersteuners in dit onderzoek merkt op dat sommige patiënten niet de zorg of ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Dit signaleren zij vooral bij zorgmijders, patiënten met dementie, patiënten die specialistische GGZ nodig hebben en patiënten met een complexe zorgvraag en weinig mantelzorg. Bij deze groepen sluit het zorgaanbod soms onvoldoende aan bij de zorgvraag. Het gaat dan vooral om de wijkverpleging en de zorg en ondersteuning die vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) geboden wordt, zoals begeleiding, dagopvang en huishoudelijke hulp. Ook ervaren praktijkondersteuners dat aan de noodzaak voor intramurale zorg niet altijd voldaan wordt. Daarnaast signaleren praktijkondersteuners dat er een groep patiënten is die onvoldoende bekend is met de zorgmogelijkheden en daardoor niet de toegang tot de juiste zorg vindt.

Eerstelijnsverblijf: belemmeringen in uitvoering
Voor patiënten die tijdelijk niet thuis kunnen wonen vanwege medische redenen, is er het zogenaamde eerstelijnsverblijf. Praktijkondersteuners die meededen met dit onderzoek zijn positief over de voorziening van eerstelijnsverblijf, maar lopen in de praktische uitvoering nog tegen belemmeringen aan. Het regelen van eerstelijnsverblijf kost veel tijd en er is een tekort aan beschikbare bedden. Daarnaast zijn er soortgelijke vormen van tijdelijk verblijf, zoals respijtzorg en tijdelijke opname in een verpleeghuis, met aparte procedures en financiële kaders die voor de praktijkondersteuners niet altijd duidelijk zijn.

Tot slot
Uit het onderzoek ontstaat een beeld van praktijkondersteuners die naast wijkverpleegkundigen een spil zijn in de zorg voor thuiswonende patiënten. Praktijkondersteuners kunnen zorgbehoeften vroeg op het spoor komen als de huisartsenpraktijk de eerste is die daar signalen over ontvangt. Vanuit de huisartsenpraktijk kunnen zij kwetsbare patiënten monitoren, veelal in samenwerking met de wijkverpleging. Daarmee kunnen we concluderen dat de praktijkondersteuner een belangrijke samenwerkingspartner is voor de wijkverpleging en andere zorgverleners, welzijnsorganisaties, sociale wijkteams en gemeenten. (aut. ref.)