De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg: tijd voor een brede benadering.

Concentratie van medische ingrepen en behandelingen in ziekenhuizen, leidt niet noodzakelijkerwijs tot een betere kwaliteit van zorg voor patiënten. Dit blijkt uit een rapportage van het Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg, een samenwerking tussen iBMG, IQ healthcare en het NIVEL.

De afgelopen jaren zijn voor de Nederlandse ziekenhuizen normen ontwikkeld voor een minimum aantal behandelingen of ingrepen bij bepaalde aandoeningen. De achterliggende gedachte daarvan is dat de kwaliteit van de ingreep hoger is als deze vaker wordt uitgevoerd. Voor een aantal ingrepen is dit zeker het geval, maar voor veel behandelingen is dit niet onderzocht of is een verband niet aangetoond. Is het verband tussen ‘volume’ en kwaliteit wel aangetoond, dan is het achterliggende mechanisme daarvan vaak onbekend. NIVEL-afdelingshoofd Jany Rademakers: “De beleidsdiscussie zou zich daarom moeten toeleggen op de vraag welke organisatievorm en manier van zorgverlening de kwaliteit optimaliseert, in plaats van eenzijdig te focussen op een voldoende aantal patiënten.”

Sterftecijfer
Voor veel aandoeningen blijkt in de wetenschappelijke literatuur geen duidelijk verband tussen behandelvolume en kwaliteit van zorg. Vrijwel alle onderzoeken gebruiken mortaliteit – het sterftecijfer – als uitkomstmaat, terwijl dit lang niet voor alle aandoeningen relevant is. Er blijkt nauwelijks aandacht voor andere uitkomstmaten. Het consortium benadert kwaliteit van zorg vanuit vier samenhangende perspectieven: het perspectief van patiënten en cliënten, het perspectief van professionals, het organisatieperspectief en het maatschappelijk perspectief. Deze perspectieven beïnvloeden en overlappen elkaar. Ook bij de relatie tussen ‘volume’ en kwaliteit.

Niet slechter
De onderzoekers namen initiatieven tot concentratie van liesbreukoperaties, verloskunde, gewichtsverminderende chirurgie zoals maagbandoperaties, borstkankerzorg en de behandeling van hemofilie (bloederziekte) onder de loep. Aanleiding voor bijna al deze initiatieven waren het professioneel en organisatorisch perspectief, terwijl het maatschappelijk en patiëntenperspectief vooral werden gebruikt om de concentratie te legitimeren. De kwaliteitswinst voor patiënten blijkt echter niet altijd te worden waargemaakt. Voor patiënten wordt vooral aangegeven dat de uitkomsten niet (veel) slechter zijn geworden, maar dus ook niet beter. Wel zijn er vanuit het patiëntenperspectief nadelen zoals een grotere afstand tot het ziekenhuis, behandeling op verschillende locaties en minder keuzevrijheid. Deze worden niet altijd gecompenseerd door een aantoonbaar beter behandelingsresultaat of andere voor patiënten relevante voordelen.

Strategisch argument
Jany Rademakers: “Strategische positionering van het ziekenhuis, efficiënte bedrijfsvoering en bemensing spelen een belangrijke rol bij initiatieven om het volume te vergroten. De toegankelijkheid van zorg is in een aantal gevallen in het geding, terwijl de kosten niet worden gemonitord en soms zelfs hoger uitvallen. Betere zorg voor patiënten is dus vaak een strategisch argument dat door professionals naar voren wordt gebracht. Maar dat is noch de werkelijke aanleiding noch de gerealiseerde uitkomst van het initiatief.”

Patiëntenperspectief
“Om een substantiëlere bijdrage te leveren aan de publieke belangen zal bij het vormgeven en beoordelen van initiatieven voor concentratie en volumevergroting meer aandacht moeten zijn voor het maatschappelijke en het patiëntenperspectief”, stellen de auteurs van het rapport. “Dat betekent bijvoorbeeld dat doelstellingen op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid beter geformuleerd en gemonitord worden, onder meer door een patiëntenbeweging en verzekeraars die zich kritischer op zouden moeten stellen.”

Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg
De drie Nederlandse onderzoeksinstellingen iBMG, IQ healthcare en het NIVEL hebben een consortium gevormd met een gezamenlijk onderzoeksprogramma. Het consortium wil duurzaam kennis over kwaliteit van zorg opbouwen en daarmee structureel bijdragen aan evidence-based kwaliteitsverbeteringen in de Nederlandse zorg. Het koppelt daarbij analyse van bestaande evidentie aan eigen, gedegen empirisch onderzoek. Dit is niet alleen cruciaal voor kwaliteitsvraagstukken die nu de beleidsagenda domineren, maar ook voor kwaliteitsvraagstukken en uitdagingen van de toekomst. Om deze ambities waar te maken zet het consortium in op een looptijd van 5 tot 10 jaar voor de activiteiten.