CEO; project coordinator Patient Safety; professor 'Patient safety' at VU University / Amsterdam University Medical Center, the Netherlands
Publicatie
Publication date
Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen.
Langelaan, M., Bruijne, M.C. de, Baines, R.J., Broekens, M.A., Hammink, K., Schilp, J., Verweij, L., Asscheman, H., Wagner, C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht: EMGO+ Instituut/VUmc, NIVEL, 2013. 136 p.
Download the PDF
De Nederlandse ziekenhuizen zijn veiliger geworden, de potentieel vermijdbare schade en sterfte is de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald, zo blijkt uit grootschalig dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen van het NIVEL en EMGO+/VUmc.
Ruim vijf jaar na de start van het landelijke VMS Veiligheidsprogramma is de potentieel vermijdbare schade met 45% gedaald en de potentieel vermijdbare sterfte met 53% afgenomen. Dit betekent dat het absolute aantal patiënten dat mogelijk mede door een medische of organisatorische fout in het ziekenhuis is overleden, is gedaald van naar schatting 1960 in 2008 naar 970 in 2011/2012. Deze aanzienlijke afname laat zien dat gerichte, grootschalige verbetertrajecten waaraan alle ziekenhuizen deelnemen helpen om de zorg voor patiënten veiliger te maken.
NIVEL en EMGO+ programmaleider prof. Cordula Wagner: “Dit is een zeer bemoedigend resultaat. Het is niet te verwachten dat de potentieel vermijdbare schade tot nul kan worden teruggebracht in een hoog complexe omgeving als een ziekenhuis. In het buitenland zijn vergelijkbare onderzoeken gedaan. Nederland zit bij de relatief beter presterende landen.”
Landelijk veiligheidsprogramma
In 2008 zijn ziekenhuizen gestart met de implementatie van het landelijke VMS Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’. Bijna alle ziekenhuizen hebben hieraan deelgenomen. Dit programma is in 2012 afgerond en heeft zich gericht op het implementeren van veiligheidsmanagementsystemen (VMS) en verbeterprojecten op tien inhoudelijke thema’s, zoals bijvoorbeeld het voorkomen van infecties, het gericht screenen van kwetsbare ouderen, en extra controles bij het toedienen van risicovolle medicatie. Naast het veiligheidsprogramma besteedt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in haar toezicht extra aandacht aan diverse veiligheidsrisico’s, waaronder het operatieve proces.
Continu verbeteren
“Als ziekenhuizen op de ingeslagen weg doorgaan, zijn nog meer verbeteringen mogelijk”, stelt Cordula Wagner. “Nu waren nog niet alle thema’s uit het Veiligheidsprogramma optimaal geïmplementeerd in alle ziekenhuizen. Daarnaast zijn er thema’s aan te wijzen, zoals het gebruik van antistolling bij patiënten die een operatie ondergaan en het periodiek trainen van zorgverleners in het toepassen van medische apparatuur en hulpmiddelen, die met extra aandacht in een landelijk programma verbeteringen voor patiënten kunnen opleveren. Het veiligheidsprogramma is idealiter een open en lerend systeem van continu meten en verbeteren, dat voortdurend in beweging moet blijven om op nieuwe risico’s te kunnen anticiperen en oude risico’s te blijven beheersen.”
Dossieronderzoek
Het dossieronderzoek ‘Monitor zorggerelateerde schade’ focust op de aard, ernst, omvang en gevolgen van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte van patiënten opgenomen in ziekenhuizen. Voor het onderzoek zijn ruim 4000 dossiers van patiënten uit 20 ziekenhuizen onderzocht. Aan het onderzoek hebben academische, topklinische en algemene ziekenhuizen verspreid over Nederland deelgenomen. De onderzoekers zijn de deelnemende ziekenhuisbestuurders, artsen en verpleegkundigen zeer erkentelijk voor hun openheid en bereidheid om aan het onderzoek deel te nemen.
Ruim vijf jaar na de start van het landelijke VMS Veiligheidsprogramma is de potentieel vermijdbare schade met 45% gedaald en de potentieel vermijdbare sterfte met 53% afgenomen. Dit betekent dat het absolute aantal patiënten dat mogelijk mede door een medische of organisatorische fout in het ziekenhuis is overleden, is gedaald van naar schatting 1960 in 2008 naar 970 in 2011/2012. Deze aanzienlijke afname laat zien dat gerichte, grootschalige verbetertrajecten waaraan alle ziekenhuizen deelnemen helpen om de zorg voor patiënten veiliger te maken.
NIVEL en EMGO+ programmaleider prof. Cordula Wagner: “Dit is een zeer bemoedigend resultaat. Het is niet te verwachten dat de potentieel vermijdbare schade tot nul kan worden teruggebracht in een hoog complexe omgeving als een ziekenhuis. In het buitenland zijn vergelijkbare onderzoeken gedaan. Nederland zit bij de relatief beter presterende landen.”
Landelijk veiligheidsprogramma
In 2008 zijn ziekenhuizen gestart met de implementatie van het landelijke VMS Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’. Bijna alle ziekenhuizen hebben hieraan deelgenomen. Dit programma is in 2012 afgerond en heeft zich gericht op het implementeren van veiligheidsmanagementsystemen (VMS) en verbeterprojecten op tien inhoudelijke thema’s, zoals bijvoorbeeld het voorkomen van infecties, het gericht screenen van kwetsbare ouderen, en extra controles bij het toedienen van risicovolle medicatie. Naast het veiligheidsprogramma besteedt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in haar toezicht extra aandacht aan diverse veiligheidsrisico’s, waaronder het operatieve proces.
Continu verbeteren
“Als ziekenhuizen op de ingeslagen weg doorgaan, zijn nog meer verbeteringen mogelijk”, stelt Cordula Wagner. “Nu waren nog niet alle thema’s uit het Veiligheidsprogramma optimaal geïmplementeerd in alle ziekenhuizen. Daarnaast zijn er thema’s aan te wijzen, zoals het gebruik van antistolling bij patiënten die een operatie ondergaan en het periodiek trainen van zorgverleners in het toepassen van medische apparatuur en hulpmiddelen, die met extra aandacht in een landelijk programma verbeteringen voor patiënten kunnen opleveren. Het veiligheidsprogramma is idealiter een open en lerend systeem van continu meten en verbeteren, dat voortdurend in beweging moet blijven om op nieuwe risico’s te kunnen anticiperen en oude risico’s te blijven beheersen.”
Dossieronderzoek
Het dossieronderzoek ‘Monitor zorggerelateerde schade’ focust op de aard, ernst, omvang en gevolgen van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte van patiënten opgenomen in ziekenhuizen. Voor het onderzoek zijn ruim 4000 dossiers van patiënten uit 20 ziekenhuizen onderzocht. Aan het onderzoek hebben academische, topklinische en algemene ziekenhuizen verspreid over Nederland deelgenomen. De onderzoekers zijn de deelnemende ziekenhuisbestuurders, artsen en verpleegkundigen zeer erkentelijk voor hun openheid en bereidheid om aan het onderzoek deel te nemen.