CEO; project coordinator Patient Safety; professor 'Patient safety' at VU University / Amsterdam University Medical Center, the Netherlands
Publicatie
Publication date
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004.
Bruijne, M.C. de, Zegers, M., Hoonhout, L.H.F., Wagner, C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, NIVEL, 2007. 125 p.
Download the PDF
Ieder jaar lopen ongeveer 30.000 patiënten schade op tijdens de behandeling in het ziekenhuis, die voorkomen had kunnen worden. Zo blijkt uit het onderzoek dat op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten door het EMGO Instituut/VUmc en het NIVEL is uitgevoerd. Een kostenpost van 167 miljoen euro (1 %) op de gezamenlijke ziekenhuisbudgetten. Het rapport ‘Onbedoelde schade in ziekenhuizen’ wordt vandaag gepresenteerd en overhandigd aan minister dr. A. Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Orde van Medisch Specialisten vindt elke vermijdbare schade er een te veel en zet daarom in op gerichte acties.
Voor het eerst is in Nederland onderzoek gedaan naar onbedoelde en vermijdbare schade in de ziekenhuizen. Jaarlijks worden 1,3 miljoen mensen in het ziekenhuis opgenomen. Hiervan krijgt 5,7 % te maken met schade tijdens de behandeling. In minder dan 40% van de gevallen is de schade te voorkomen. De schade kan leiden tot tijdelijke of blijvende beperkingen, een verlengde opname of voortijdig overlijden. In het buitenland komt onbedoelde schade voor bij 2,9% tot 16,6% van de ziekenhuispatiënten. In het onderzoek is apart gekeken naar patiënten die in het ziekenhuis overlijden. Hieruit blijkt dat van de 42.000 patiënten (3% van de totale ziekenhuisopnames) die in het ziekenhuis overlijden dit bij 1735 patiënten waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden.
Openheid van zaken
De belangrijkste vragen in het onderzoek waren: hoe vaak lopen patiënten onbedoeld schade op in het ziekenhuis? Hoe ernstig is die schade? En in hoeverre had die schade voorkomen kunnen worden? Het onderzoek is mogelijk geweest doordat 21 ziekenhuizen volledige openheid van zaken hebben gegeven. In totaal zijn 7926 dossiers van patiënten uit 2004 beoordeeld en geanalyseerd. Uit het onderzoek blijkt dat de oorzaken, naast menselijke factoren, moeten worden gezocht in organisatorische en technische zaken. In een vervolgonderzoek dat in het voorjaar van 2008 wordt afgerond, wordt nader ingegaan op de oorzaken.
Gerichte acties
De Orde van Medisch Specialisten heeft veel respect voor de ziekenhuizen, verpleegkundigen en medisch specialisten die aan dit onderzoek hebben meegewerkt. Over de uitkomsten van het onderzoek heeft de Orde een duidelijk oordeel: elk vermijdbaar overlijden of schade is er een te veel. Naast vermijdbare schade kan er ook schade ontstaan die is toe te schrijven aan complicaties of risico’s van de behandeling zelf. Dat is niet te voorkomen. Met de uitkomsten van het onderzoek wil de Orde samen met de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlandse Federatie van Universitair medische centra en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland op 12 juni 2007 een gericht actieplan presenteren.
Voor het eerst is in Nederland onderzoek gedaan naar onbedoelde en vermijdbare schade in de ziekenhuizen. Jaarlijks worden 1,3 miljoen mensen in het ziekenhuis opgenomen. Hiervan krijgt 5,7 % te maken met schade tijdens de behandeling. In minder dan 40% van de gevallen is de schade te voorkomen. De schade kan leiden tot tijdelijke of blijvende beperkingen, een verlengde opname of voortijdig overlijden. In het buitenland komt onbedoelde schade voor bij 2,9% tot 16,6% van de ziekenhuispatiënten. In het onderzoek is apart gekeken naar patiënten die in het ziekenhuis overlijden. Hieruit blijkt dat van de 42.000 patiënten (3% van de totale ziekenhuisopnames) die in het ziekenhuis overlijden dit bij 1735 patiënten waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden.
Openheid van zaken
De belangrijkste vragen in het onderzoek waren: hoe vaak lopen patiënten onbedoeld schade op in het ziekenhuis? Hoe ernstig is die schade? En in hoeverre had die schade voorkomen kunnen worden? Het onderzoek is mogelijk geweest doordat 21 ziekenhuizen volledige openheid van zaken hebben gegeven. In totaal zijn 7926 dossiers van patiënten uit 2004 beoordeeld en geanalyseerd. Uit het onderzoek blijkt dat de oorzaken, naast menselijke factoren, moeten worden gezocht in organisatorische en technische zaken. In een vervolgonderzoek dat in het voorjaar van 2008 wordt afgerond, wordt nader ingegaan op de oorzaken.
Gerichte acties
De Orde van Medisch Specialisten heeft veel respect voor de ziekenhuizen, verpleegkundigen en medisch specialisten die aan dit onderzoek hebben meegewerkt. Over de uitkomsten van het onderzoek heeft de Orde een duidelijk oordeel: elk vermijdbaar overlijden of schade is er een te veel. Naast vermijdbare schade kan er ook schade ontstaan die is toe te schrijven aan complicaties of risico’s van de behandeling zelf. Dat is niet te voorkomen. Met de uitkomsten van het onderzoek wil de Orde samen met de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlandse Federatie van Universitair medische centra en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland op 12 juni 2007 een gericht actieplan presenteren.