Guided Care als casemanagement programma voor comorbide diabetespatiënten in de huisartsenpraktijk.

Inleiding: Wanneer iemand meerdere ziekten heeft, zijn er verschillende gespecialiseerde zorgverleners betrokken bij de behandeling. De patiënt krijgt ziekte-specifieke adviezen, behandelingen en medicijnen voorgeschreven. Doordat er vaak niet één centraal en up-to-date zorgplan is, weten zorgverleners niet wie er betrokken zijn bij de patiënt en welke zorg gegeven wordt. Hierdoor ontstaat een onoverzichtelijke situatie voor patiënt en zorgverleners. Het gevolg is ongecoördineerde en ongestructureerde zorg, terwijl er vaak complexe zorgbehoeften zijn. Dit kan leiden tot een verminderde kwaliteit van zorg en hogere zorgkosten door onnodig zorggebruik. Het doel van het case management programma is het verbeteren van de kwaliteit van zorg bij patiënten met comorbiditeit en complexe zorgbehoeften. Methode: Het Guided Care Model uit Amerika is vertaald naar de Nederlandse eerstelijnszorg in de vorm van een geïndividualiseerd zorgprogramma waarbij evidence-based zorg voor alle ziekten wordt afgestemd met de voorkeuren van de patiënt. Belangrijk is het structureren en coördineren van de zorg en het stimuleren van zelfmanagement bij de patiënt. Het programma wordt gestuurd door een getrainde praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk en wordt toegevoegd aan een bestaand centraal gestuurd diabetes management programma. De meerwaarde van het programma en het effect op de kwaliteit van zorg wordt gedurende 12 maanden, bij 199 comorbide diabetes type 2 patiënten, onderzocht. Resultaat: Het resultaat is een casemanagement programma welk individueel kan worden ingezet, maar ook naast een bestaand zorgprogramma. Het programma bestaat uit zes basis elementen; 1. probleeminventarisatie; 2. plannen van zorg; 3. ondersteuning in toegang tot zorgverleners en sociale voorzieningen; 4. coördinatie van zorg; 5. monitoring; 6. registratie van zorginformatie. Deze elementen bevatten een aantal stappen en kerntaken om de praktijkondersteuner handvatten te geven om de zorgsituatie in samenwerking met de patiënt zo goed mogelijk te kunnen managen. In de afbeelding is het casemanagement programma schematisch weergegeven. (aut. ref.)