Kwaliteit van medische verslaglegging in justitiële inrichtingen is op meerdere aspecten verbeterd

Tussen 2015 en 2022 is de kwaliteit van registratie van de huisartsenzorg binnen justitiële inrichtingen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) op meerdere aspecten verbeterd, zo blijkt uit onderzoek van het Nivel. Adequate dossiervoering in het EPD is belangrijk voor de kwaliteit en continuïteit van zorg. Dit geldt in het bijzonder voor gedetineerden omdat zij een hoge zorgbehoefte hebben en vaak maar kort in detentie verblijven. De verbeteringen in registratiekwaliteit zorgen er ook voor dat de zorggegevens beter kunnen worden ingezet voor kwaliteitsrapportages of (wetenschappelijk) onderzoek naar de kwaliteit van zorgverlening binnen justitiële inrichtingen. Het is wel van belang om aandacht te blijven houden voor registratiekwaliteit en ook verdere verbeteringen door te voeren.  

In opdracht van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) onderzocht het Nivel de kwaliteit van medische verslaglegging in het EPD-huisartsenzorg binnen nagenoeg alle Nederlandse justitiële inrichtingen. Tussen het eerste onderzoek in 2015 en het tweede in 2022 wilde de DJI de registratiekwaliteit verbeteren en zette daarvoor verschillende maatregelen in. In plaats van losse dossiers per inrichting is er nu één persoonsgebonden doorlopend, overkoepelend dossier. Daarnaast is er een handleiding dossiervoering opgesteld en zijn er alerts ingebouwd in het huisartsinformatiesysteem voor de registrerende zorgverlener. In dit onderzoek bekeken we of deze maatregelen hun vruchten hebben afgeworpen en geven we aanbevelingen voor verdere verbeteringen.

Betere registratie persoonsgegevens en diagnosecodes, maar registreren van reden voorschrijven medicatie heeft aandacht nodig

De registratiekwaliteit in 2022 is ten opzichte van 2015 in meerder opzichten verbeterd. Zo werden leeftijd en geslacht in 2015 voor 93% van de gedetineerden geregistreerd, terwijl dit in 2022 voor iedereen (100%) die door DJI werd ingesloten gebeurde. Daarnaast werd er veel vaker vastgelegd welke handelingen werden verricht door een zorgverlener, zoals consultaties, visites of bloedafnames. Ook werden diagnosecodes beter geregistreerd: in 2015 bij gemiddeld 80% en in 2022 bij gemiddeld 98% van de contacten tussen arts en patiënt.  Wel zien we dat zogenaamde ‘triviale’ of ‘algemene’ diagnosecodes meer werden gebruikt, wat niet direct wenselijk is. Helaas wordt bij het voorschrijven van medicatie nog nauwelijks een diagnosecode vermeld. Meer aandacht hiervoor is nodig want het registreren van een diagnosecode bij een medicatievoorschrift verkleint de kans op medische fouten.

Verbetering registratiekwaliteit biedt kansen voor breder gebruik zorggegevens

De verbeteringen in registratiekwaliteit zorgen ervoor dat de gegevens beter bruikbaar zijn tijdens het zorgproces. Hierdoor kan de zorg direct worden verbeterd. Daarnaast zijn de gegevens nu ook beter bruikbaar voor secundaire doeleinden zoals het monitoren van de kwaliteit van zorg of het doen van wetenschappelijk of beleidsmatig onderzoek. Bij gebruik van de gegevens hiervoor is het wel van belang om ook te weten hoeveel mensen bij DJI zijn ingesloten en hoe lang zij gedetineerd zijn. Deze gegevens zijn bij het huidige onderzoek niet meegenomen maar zijn eventueel wel beschikbaar in de toekomst. Deze cijfers geven inzicht in het totale aantal gedetineerden dat zorg had kunnen vragen, waardoor het mogelijk is om bevindingen over ziekte en zorggebruik in perspectief te kunnen zetten.

Over het onderzoek

Binnen dit onderzoek is gebruikt gemaakt de Nivel-EPD-scan. De EPD-scan is een door het Nivel ontwikkeld instrument om de kwaliteit van registratie in het huisartsinformatiesysteem te meten. Omdat huisartsenzorg binnen justitiële inrichtingen verschilt van zorg in de vrije wereld zijn de registratiekwaliteitsindicatoren daarop aangepast. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en is gedaan met gegevens uit nagenoeg alle inrichtingen van DJI: 36 inrichtingen in 2015 en 32 inrichtingen in 2022.