Nivel: Leren van calamiteiten in de jeugdzorg gaat niet vanzelf
Nieuws
30-10-2019
Leren van calamiteiten in de jeugdzorg gaat niet vanzelf

Calamiteiten in de jeugdzorg hebben een grote maatschappelijke impact en brengen veel persoonlijke leed en onrust teweeg. Daarom willen toezichthouders dat er alles aan wordt gedaan om calamiteiten in de toekomst te voorkomen. Een van de manieren om dit te bereiken was het opstellen en verspreiden van overzichtsrapportages over calamiteiten. Deze rapportages blijken, ruim vijf jaar na verschijning, maar weinig bekend te zijn in het veld. Dit blijkt uit onderzoek dat het Nivel in samenwerking met Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) heeft uitgevoerd, in opdracht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Professionals in de jeugdzorg vinden het belangrijk om te leren van calamiteiten, ook van calamiteiten die zich bij andere organisaties hebben voorgedaan. Tegelijk blijkt dit lastig: de rapportages en de lessen uit eerder calamiteitenonderzoek staan – in de beleving van het veld – ver af van de dagelijkse praktijk.

Invoering Jeugdwet vroeg aandacht
In de interviews werden verschillende oorzaken genoemd voor de geringe bekendheid met de rapportages. Naast werkdruk werd de invoering van de Jeugdwet genoemd. Niet alleen vroeg dit veel tijd en aandacht van de organisaties in de jeugdzorg, ook heeft het veel veranderingen in de sector teweeggebracht. Door de ontstane ‘dynamiek’ raakte de herkenbaarheid van de calamiteitenrapportages ondergesneeuwd.

Meer aandacht voor de inhoud en minder voor de procedure
De professionals die wij spraken gaven aan dat toezichthouders van de Inspectie veel nadruk leggen op de procedure van de calamiteitenmelding en minder op de inhoud van calamiteiten. Zij zeggen dat het zou helpen als de Inspectie meer met hen in gesprek zou gaan over de inhoud van de calamiteit, hun kennis met het veld zouden delen en met hen zou meedenken over oplossingen. De Inspectie geeft aan dat zij inmiddels regelmatig leerbijeenkomsten organiseert naar aanleiding van calamiteiten.

Verspreid kennis uit calamiteitenonderzoek via bekende organisaties
Het verspreiden van inzichten uit calamiteitenonderzoek via afzonderlijke rapportages blijkt een beperkt rendement te hebben. De Inspectie zou haar kennis en inzichten ten aanzien van calamiteitenonderzoek en -rapportages kunnen delen met andere organisaties die betrokken zijn bij de professionals in de jeugdzorg. Te denken valt aan kennisinstituten als het Nederlands Jeugdinstituut, Stichting Learning Together, het netwerk van kwaliteitsfunctionarissen, en het Kenniscentrum Jeugd- en Kinderpsychiatrie.

Het onderzoek
Het Nivel en ESHPM hebben allereerst geïnventariseerd wat de verwachtingen waren van de IGJ en de Toezicht Sociaal Domein (TSD) bij het opstellen en verspreiden van de calamiteitenrapportages. Een belangrijke verwachting was bijvoorbeeld dat een calamiteitenonderzoek in één organisatie ook bruikbare kennis oplevert voor een andere organisatie. Uit het literatuuronderzoek dat volgde bleek onder andere dat leren van calamiteiten succesvoller is als er sprake is van directe betrokkenheid. Ten slotte hebben interviews en focusgroepgesprekken met professionals in het veld inzicht verschaft in hun ervaringen.

 

Thema