Publicatie

Publicatie datum
De kwaliteit van de verslaglegging in medische dossiers: uitbreiding van de EPD-scan. Regio Nijmegen, eerste meting.
Bij, S. van der, Biermans, M., Khan, N., Akkermans, R., Peters, H., Levelink, H., Verheij, R. De kwaliteit van de verslaglegging in medische dossiers: uitbreiding van de EPD-scan. Regio Nijmegen, eerste meting. Utrecht: NIVEL, 2013.
Download de PDF
Het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) onderzocht samen met de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc de medische verslaglegging bij huisartsen in de regio Nijmegen, met de zogenoemde ‘EPD-scan’. De kwaliteit van de medische dossiers blijkt te verschillen tussen huisartsenpraktijken en de verschillen worden mede bepaald door de software die praktijken gebruiken. Met de informatie uit de EPD-scan kunnen de huisartsen hun dossiervoering verbeteren. Of dat is gelukt, wordt het komend voorjaar getoetst met een tweede meting.

Goede verslaglegging in het medisch dossier is cruciaal voor de patiëntveiligheid. Als bijvoorbeeld uit laboratoriumtests blijkt dat de nieren van een patiënt te weinig creatinine uitscheiden, noteert de huisarts dat in het dossier. Vervolgens moet hij ook de diagnose nierinsufficiëntie stellen en vastleggen. Want stel dat de patiënt zich in het weekend bij de huisartsenpost meldt, dan weet de waarnemend huisarts daar van niets als de huisarts dit niet goed heeft vastgelegd in het dossier. Terwijl het belangrijk is dat de waarnemend huisarts daar rekening mee houdt bij de behandeling. Hetzelfde geldt voor contra-indicaties, zoals een hoge bloeddruk bij zwangerschapsvergiftiging.

Software
In de regio Nijmegen zijn nog niet alle dossiers even volledig. Een deel van de verschillen in kwaliteit van de dossiers blijkt terug te voeren op de verschillende softwarepakketten waar praktijken mee werken. Sommige functionaliteiten van een softwarepakket zijn erg goed bruikbaar en andere minder. Bij een ander softwarepakket ligt dat weer anders. Ze hebben allemaal hun sterke en zwakkere punten. “Zo is de functionaliteit om ziekte-episodes te registreren is nog niet van alle pakketten even gebruiksvriendelijk”, stelt NIVEL-onderzoeker Robert Verheij. “Soms kunnen eenvoudige aanpassingen in de software leiden tot belangrijke verbeteringen in de medische verslaglegging.”

Chronisch zieken
Opmerkelijk bij de EPD-scan in de regio Nijmegen is, dat de kwaliteit van de registratie bij chronisch zieken beter op orde lijkt dan bij andere patiënten. Deze zorg – bijvoorbeeld voor diabetes – wordt vooral verleend door praktijkondersteuners, en deze blijken meer secuur te registreren dan huisartsen.

Verbeteren
Uit eerder onderzoek met de door het NIVEL ontwikkelde EPD-scan in de regio Twente bleek dat met de feedback uit de EPD-scan zowel de huisartsinformatiesystemen als de verslaglegging van huisartsen verbeterde. De scan biedt hiervoor gerichte aanknopingspunten. Een tweede meting in de regio Nijmegen moet aantonen of dat ook hier is gelukt.
Gegevens verzameling
Vragen, bel of mail: