Programmaleider Evaluatie van Wet- en Regelgeving in de Zorg; hoogleraar 'Sociaalwetenschappelijke effecten wet- en regelgeving in de zorg', Tranzo, Tilburg University
Publicatie
Publicatie datum
Evaluatie derde ronde Toezicht Infectiepreventie (TIP-3): vanuit het perspectief van ziekenhuismedewerkers.
Coppenhagen, T., Bouwman, R., Friele, R. Evaluatie derde ronde Toezicht Infectiepreventie (TIP-3): vanuit het perspectief van ziekenhuismedewerkers. www.nivel.nl: Nivel, 2018. 40 p.
Download de PDF
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ, vanaf hier: inspectie) ziet naar aanleiding van de toenemende resistentieproblematiek toe op de infectiepreventie en antibioticabeleid in ziekenhuizen, met het programma ‘toezicht infectiepreventie in ziekenhuizen’ (TIP). Afgelopen zomer 2017 vond de derde toezichtsronde van TIP (TIP-3) plaats. Om keuzes te kunnen maken over de toekomstige invulling van het toezicht op dit thema heeft de inspectie het Nivel gevraagd onderzoek te doen onder ziekenhuismedewerkers naar hun ervaringen met en behoefte aan het toezicht door de inspectie. Mede op grond van die informatie kan de inspectie dan haar toekomstig beleid op dit thema vormgeven.
De volgende onderzoeksvragen stonden daarbij centraal:
- Hoe ervaren medewerkers het inspectiebezoek?
- Hoe ervaren medewerkers de beoordeling door de inspecteurs?
- Hoe ervaren de ziekenhuismedewerkers deze vorm van toezicht om de kwaliteit van zorg?
Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen zijn verschillende medewerkers geïnterviewd tijdens groepsgesprekken met 7 ziekenhuizen. De medewerkers betroffen leden van raden van bestuur, inhoudelijk deskundigen, zorgverleners en schoonmaakmedewerkers. Over het algemeen hebben deze ziekenhuismedewerkers positieve ervaringen met het toezicht op infectiepreventie- en antibioticabeleid, ze beschouwen het als nuttig en nodig. Voor toekomstig toezicht dragen ze een aantal verbeterpunten aan voor het inspectiebezoek zelf, de beoordeling naar aanleiding van het inspectiebezoek en de strategie van de inspectie met TIP-3.
De ervaringen met het TIP-3 bezoek
De ziekenhuismedewerkers zijn zeer positief over de manier waarop het inspectiebezoek wordt uitgevoerd. De meeste medewerkers zien het als een essentieel onderdeel van een inspectiebezoek om met de inspectie in gesprek te gaan en daarvan te leren. Zo kunnen van beide kanten punten toegelicht worden, en vragen worden gesteld.
Een deel van de respondenten zag het bezoek slechts als een momentopname doordat het op één enkele dag plaatsvindt. Zij vonden het bezoek daardoor niet representatief voor de dagelijkse gang van zaken in het ziekenhuis. Hiernaast was de gedetailleerde manier van inspecteren volgens een deel van de respondenten niet realistisch. Door het gedetailleerd inspecteren schiet de inspectie volgens hen door in de controle die ze willen uitoefenen op de ziekenhuizen.
De medewerkers van het antibioticateam denken dat ze meer uit het bezoek kunnen halen als het inhoudelijk wat meer diepgang zou krijgen. De inhoudelijk deskundigen zien zichzelf als voorloper in de ontwikkelingen op het gebied van infectiepreventie- en antibioticabeleid.
Eén van de suggesties die de ziekenhuismedewerkers meegeven is dat de inspectie in de toekomst meer rekening houdt met de belasting die het bezoek het ziekenhuis kost. Zo zou de frequentie en intensiteit van het aantal bezoeken teruggebracht kunnen worden door rekening te houden met overlappingen met inspectiebezoeken van andere toezichtprogramma’s, zich te baseren op zelf-opgestelde rapportages, andere kwaliteitsaccreditaties zoals de Joint Commission International (JCI) en andere inspectiebezoeken.
Ervaringen met de beoordeling door de inspectie
De beoordeling door de inspectie, in de vorm van een mondelinge terugkoppeling aan het einde van het bezoek en een rapport, wordt gezien als erg waardevol door de ziekenhuismedewerkers. De respondenten waarderen het inspectierapport als vastlegging van de resultaten en aanbevelingen van het inspectiebezoek. Het is een prettig en handig naslagwerk. Voor sommige inhoudelijk deskundigen is het inspectiebezoek en -rapport een middel om zaken bij de raad van bestuur onder de aandacht te brengen, zodat er bijvoorbeeld geld beschikbaar wordt gesteld of om de prioritering duidelijk te maken.
Wat eerder ook in ander onderzoek naar toezicht door de inspectie wordt gevonden is dat er een discrepantie wordt ervaren tussen het mondelinge evaluatiegesprek tussen ziekenhuismedewerkers en inspectie waarin een mildere conclusie gedeeld wordt en het zakelijk ingestoken inspectierapport. Eén suggestie is ook dat wordt ingegaan op aspecten die het ziekenhuis goed op orde heeft en onderwerpen die zijn besproken buiten het toetsingskader om. Dit werkt motiverend en stimuleert een leercultuur. Een andere suggestie is om een rapport zonder beoordeling maar alleen bevindingen te schrijven, waar het ziekenhuis zelf op kan reageren en vervolgens in dialoog met de inspectie tot verbetering kan komen.
Het toetsingskader, dat wordt gebruikt door de inspectie, is gebaseerd op richtlijnen opgesteld door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). Per 1 juni 2017 heeft de WIP zichzelf opgeheven, met verouderde richtlijnen tot gevolg (Paauw, 2016; Skipr, 2017). Er is momenteel geen zicht op vernieuwing van de richtlijnen, en de richtlijnen sluiten niet altijd even goed aan bij de praktijk. In een aantal gevallen wordt zelfs gesteld dat voor specifieke situaties, of ziekenhuizen, niet alle richtlijnen relevant zijn. Op het moment van onduidelijkheid of discussie over veldnormen is het ook voor de inspectie onduidelijk op grond waarvan het toezicht vorm moet worden gegeven en kan er sprake zijn van risico’s die mogelijk niet gedetecteerd worden. Voor elke vorm van toezicht is het van belang dat duidelijk is wat het toetsingskader is. Dit zou bereikt kunnen worden, zo werd voorgesteld, doordat er toch weer een werkgroep wordt samengesteld voor het bijwerken van de richtlijnen. Die werkgroep zou dan breed moeten worden samengesteld, en goed aangesloten zijn op de praktijk. Heldere normen zijn overigens niet alleen nodig voor het toezicht door de inspectie, maar zijn ook primair van belang binnen de ziekenhuizen, om het infectiepreventiebeleid goed vorm te kunnen geven.
Reflectie op de strategie van de inspectie met TIP-3
Uit de interviews komt een zekere spanning naar voren tussen de gestructureerde en controlerende aanpak van de inspectie bij TIP en de eigen verantwoordelijkheid van de instelling. Enerzijds ervaren ziekenhuizen het positieve effect van het toezicht dat hen scherp houdt en maar anderzijds bestaat onder hen de wens om zelf meer verantwoordelijkheid en vertrouwen van de inspectie te krijgen. Een strategie die aansluit op deze spanning is een verschuiving van een verticale benadering, waar de inspectie de verantwoordelijkheid neemt, richting een meer horizontale benadering, waar de verantwoordelijkheid grotendeels bij de zorgaanbieder wordt gelegd en de inspectie minder in de voetsporen te treden van het bestuur. De inspectie zou zich meer kunnen richten op de vraag of een zorgaanbieder op het gebied van infectiepreventie ‘in control’ is, en of de processen zo zijn ingericht dat kwaliteit systematisch geborgd wordt. Een voorbeeld van een strategie die hierbij past is het uitbreiden van het interne toetsingssysteem van ziekenhuizen en op grond hiervan het opstellen van verbeterplannen samen met de inspectie. Die verbeterplannen kunnen dan aan de inspectie worden aangeboden, die vervolgens een oordeel vormt over de kwaliteit van de audits, de verbeterplannen en de uitvoering hiervan. Een andere strategie zou kunnen zijn dat ziekenhuizen onderling visitaties uitvoeren, die ook weer kunnen leiden tot verbeterplannen waarvan de inspectie inzage krijgt.
Tot slot
Het TIP-programma is in 2013 gestart, vanwege zorgen over de infectiepreventie in ziekenhuizen. Dit programma wordt, anno 2018, door de inspectie geëvalueerd. Dit onderzoek, naar de ervaringen van betrokken ziekenhuizen met deze vorm van toezicht, is onderdeel van deze evaluatie.
Medewerkers van ziekenhuizen die wij spraken die betrokken waren bij de derde toezichtronde in 2017 meldden dat deze manier van toezicht er aan heeft bijgedragen dat het thema infectiepreventie meer prioriteit heeft gekregen in hun ziekenhuis. Wat hen betreft heeft deze vorm van toezicht dus effect gehad. Tegelijk wordt binnen de ziekenhuizen ook de behoefte gevoeld om nu meer ruimte te krijgen voor de eigen verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen. Daarnaast wordt het verouderde en niet altijd even passende toetsingskader als probleem gesignaleerd.
Bij de heroriëntatie door de inspectie op de invulling van deze vorm van toezicht ligt het voor de hand te streven naar behoud van het gunstige effect: doordat de inspectie ‘meekijkt’ houdt het onderwerp infectiepreventie prioriteit. Daarnaast ligt het voor de hand te zoeken naar een werkwijze van het toezicht die er voor zorgt dat naleving geen formaliteit wordt voor ziekenhuizen, en zo mogelijk ook beter aansluit bij de wens van ziekenhuizen om meer eigen verantwoordelijkheid te kunnen nemen.
Dit onderzoek geeft hiertoe enkele concrete suggesties, vanuit het perspectief van de ziekenhuismedewerkers. Ook zal met het veld gezocht moeten worden naar een manier waarop het toetsingskader actueel en relevant blijft. (aut. ref.)
De volgende onderzoeksvragen stonden daarbij centraal:
- Hoe ervaren medewerkers het inspectiebezoek?
- Hoe ervaren medewerkers de beoordeling door de inspecteurs?
- Hoe ervaren de ziekenhuismedewerkers deze vorm van toezicht om de kwaliteit van zorg?
Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen zijn verschillende medewerkers geïnterviewd tijdens groepsgesprekken met 7 ziekenhuizen. De medewerkers betroffen leden van raden van bestuur, inhoudelijk deskundigen, zorgverleners en schoonmaakmedewerkers. Over het algemeen hebben deze ziekenhuismedewerkers positieve ervaringen met het toezicht op infectiepreventie- en antibioticabeleid, ze beschouwen het als nuttig en nodig. Voor toekomstig toezicht dragen ze een aantal verbeterpunten aan voor het inspectiebezoek zelf, de beoordeling naar aanleiding van het inspectiebezoek en de strategie van de inspectie met TIP-3.
De ervaringen met het TIP-3 bezoek
De ziekenhuismedewerkers zijn zeer positief over de manier waarop het inspectiebezoek wordt uitgevoerd. De meeste medewerkers zien het als een essentieel onderdeel van een inspectiebezoek om met de inspectie in gesprek te gaan en daarvan te leren. Zo kunnen van beide kanten punten toegelicht worden, en vragen worden gesteld.
Een deel van de respondenten zag het bezoek slechts als een momentopname doordat het op één enkele dag plaatsvindt. Zij vonden het bezoek daardoor niet representatief voor de dagelijkse gang van zaken in het ziekenhuis. Hiernaast was de gedetailleerde manier van inspecteren volgens een deel van de respondenten niet realistisch. Door het gedetailleerd inspecteren schiet de inspectie volgens hen door in de controle die ze willen uitoefenen op de ziekenhuizen.
De medewerkers van het antibioticateam denken dat ze meer uit het bezoek kunnen halen als het inhoudelijk wat meer diepgang zou krijgen. De inhoudelijk deskundigen zien zichzelf als voorloper in de ontwikkelingen op het gebied van infectiepreventie- en antibioticabeleid.
Eén van de suggesties die de ziekenhuismedewerkers meegeven is dat de inspectie in de toekomst meer rekening houdt met de belasting die het bezoek het ziekenhuis kost. Zo zou de frequentie en intensiteit van het aantal bezoeken teruggebracht kunnen worden door rekening te houden met overlappingen met inspectiebezoeken van andere toezichtprogramma’s, zich te baseren op zelf-opgestelde rapportages, andere kwaliteitsaccreditaties zoals de Joint Commission International (JCI) en andere inspectiebezoeken.
Ervaringen met de beoordeling door de inspectie
De beoordeling door de inspectie, in de vorm van een mondelinge terugkoppeling aan het einde van het bezoek en een rapport, wordt gezien als erg waardevol door de ziekenhuismedewerkers. De respondenten waarderen het inspectierapport als vastlegging van de resultaten en aanbevelingen van het inspectiebezoek. Het is een prettig en handig naslagwerk. Voor sommige inhoudelijk deskundigen is het inspectiebezoek en -rapport een middel om zaken bij de raad van bestuur onder de aandacht te brengen, zodat er bijvoorbeeld geld beschikbaar wordt gesteld of om de prioritering duidelijk te maken.
Wat eerder ook in ander onderzoek naar toezicht door de inspectie wordt gevonden is dat er een discrepantie wordt ervaren tussen het mondelinge evaluatiegesprek tussen ziekenhuismedewerkers en inspectie waarin een mildere conclusie gedeeld wordt en het zakelijk ingestoken inspectierapport. Eén suggestie is ook dat wordt ingegaan op aspecten die het ziekenhuis goed op orde heeft en onderwerpen die zijn besproken buiten het toetsingskader om. Dit werkt motiverend en stimuleert een leercultuur. Een andere suggestie is om een rapport zonder beoordeling maar alleen bevindingen te schrijven, waar het ziekenhuis zelf op kan reageren en vervolgens in dialoog met de inspectie tot verbetering kan komen.
Het toetsingskader, dat wordt gebruikt door de inspectie, is gebaseerd op richtlijnen opgesteld door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). Per 1 juni 2017 heeft de WIP zichzelf opgeheven, met verouderde richtlijnen tot gevolg (Paauw, 2016; Skipr, 2017). Er is momenteel geen zicht op vernieuwing van de richtlijnen, en de richtlijnen sluiten niet altijd even goed aan bij de praktijk. In een aantal gevallen wordt zelfs gesteld dat voor specifieke situaties, of ziekenhuizen, niet alle richtlijnen relevant zijn. Op het moment van onduidelijkheid of discussie over veldnormen is het ook voor de inspectie onduidelijk op grond waarvan het toezicht vorm moet worden gegeven en kan er sprake zijn van risico’s die mogelijk niet gedetecteerd worden. Voor elke vorm van toezicht is het van belang dat duidelijk is wat het toetsingskader is. Dit zou bereikt kunnen worden, zo werd voorgesteld, doordat er toch weer een werkgroep wordt samengesteld voor het bijwerken van de richtlijnen. Die werkgroep zou dan breed moeten worden samengesteld, en goed aangesloten zijn op de praktijk. Heldere normen zijn overigens niet alleen nodig voor het toezicht door de inspectie, maar zijn ook primair van belang binnen de ziekenhuizen, om het infectiepreventiebeleid goed vorm te kunnen geven.
Reflectie op de strategie van de inspectie met TIP-3
Uit de interviews komt een zekere spanning naar voren tussen de gestructureerde en controlerende aanpak van de inspectie bij TIP en de eigen verantwoordelijkheid van de instelling. Enerzijds ervaren ziekenhuizen het positieve effect van het toezicht dat hen scherp houdt en maar anderzijds bestaat onder hen de wens om zelf meer verantwoordelijkheid en vertrouwen van de inspectie te krijgen. Een strategie die aansluit op deze spanning is een verschuiving van een verticale benadering, waar de inspectie de verantwoordelijkheid neemt, richting een meer horizontale benadering, waar de verantwoordelijkheid grotendeels bij de zorgaanbieder wordt gelegd en de inspectie minder in de voetsporen te treden van het bestuur. De inspectie zou zich meer kunnen richten op de vraag of een zorgaanbieder op het gebied van infectiepreventie ‘in control’ is, en of de processen zo zijn ingericht dat kwaliteit systematisch geborgd wordt. Een voorbeeld van een strategie die hierbij past is het uitbreiden van het interne toetsingssysteem van ziekenhuizen en op grond hiervan het opstellen van verbeterplannen samen met de inspectie. Die verbeterplannen kunnen dan aan de inspectie worden aangeboden, die vervolgens een oordeel vormt over de kwaliteit van de audits, de verbeterplannen en de uitvoering hiervan. Een andere strategie zou kunnen zijn dat ziekenhuizen onderling visitaties uitvoeren, die ook weer kunnen leiden tot verbeterplannen waarvan de inspectie inzage krijgt.
Tot slot
Het TIP-programma is in 2013 gestart, vanwege zorgen over de infectiepreventie in ziekenhuizen. Dit programma wordt, anno 2018, door de inspectie geëvalueerd. Dit onderzoek, naar de ervaringen van betrokken ziekenhuizen met deze vorm van toezicht, is onderdeel van deze evaluatie.
Medewerkers van ziekenhuizen die wij spraken die betrokken waren bij de derde toezichtronde in 2017 meldden dat deze manier van toezicht er aan heeft bijgedragen dat het thema infectiepreventie meer prioriteit heeft gekregen in hun ziekenhuis. Wat hen betreft heeft deze vorm van toezicht dus effect gehad. Tegelijk wordt binnen de ziekenhuizen ook de behoefte gevoeld om nu meer ruimte te krijgen voor de eigen verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen. Daarnaast wordt het verouderde en niet altijd even passende toetsingskader als probleem gesignaleerd.
Bij de heroriëntatie door de inspectie op de invulling van deze vorm van toezicht ligt het voor de hand te streven naar behoud van het gunstige effect: doordat de inspectie ‘meekijkt’ houdt het onderwerp infectiepreventie prioriteit. Daarnaast ligt het voor de hand te zoeken naar een werkwijze van het toezicht die er voor zorgt dat naleving geen formaliteit wordt voor ziekenhuizen, en zo mogelijk ook beter aansluit bij de wens van ziekenhuizen om meer eigen verantwoordelijkheid te kunnen nemen.
Dit onderzoek geeft hiertoe enkele concrete suggesties, vanuit het perspectief van de ziekenhuismedewerkers. Ook zal met het veld gezocht moeten worden naar een manier waarop het toetsingskader actueel en relevant blijft. (aut. ref.)