Hoofd onderzoeksafdeling Organisatie en Sturing in de Zorg; programmaleider Zorgstelsel en Sturing; bijzonder hoogleraar Zorgstelsel en Sturing CAPHRI, Universiteit Maastricht
Publicatie
Publicatie datum
Explaining medical practice variation: social organization and institutional mechanisms = Het verklaren van variatie in medisch handelen: sociale organisatie en institutionele mechanismen.
Jong, J.D. de. Explaining medical practice variation: social organization and institutional mechanisms = Het verklaren van variatie in medisch handelen: sociale organisatie en institutionele mechanismen. Utrecht: NIVEL, 2008. 240 p. Proefschrift Universiteit Utrecht.
Download de PDF
Medisch handelen varieert. Dit komt niet zozeer door verschillende voorkeuren van artsen, maar wordt vooral veroorzaakt door verschillen in omstandigheden. Binnen praktijken en ziekenhuizen komen diagnostiek en behandeling namelijk meer overeen dan daarbuiten, zo concludeert NIVEL-onderzoeker Judith de Jong in het onderzoek waarop zij 4 juli in Utrecht promoveert.
Zichtbaar
In behandeling en diagnostiek verschillen huisartsen meer van collega’s die in andere praktijken werken, dan van collega’s in dezelfde praktijk. Ditzelfde geldt ook voor artsen in ziekenhuizen. Artsen werken binnen dezelfde praktijk met hetzelfde personeel en gebruiken hetzelfde materiaal. De werkomgeving is een ‘sociaal, economisch en technisch systeem’. Binnen dat systeem beïnvloeden artsen elkaar en nemen de verschillende artsen dezelfde medische beslissingen. Dit komt doordat behandeling en diagnostiek zichtbaar zijn voor de andere collega’s, stelt Judith de Jong in haar promotieonderzoek. Voor minder ‘zichtbare’ activiteiten zoals voorschrijven en verwijzen, diagnostiek in een extern laboratorium en het geven van advies, geldt dit juist niet.
Onbewust
De overeenkomsten binnen praktijken en ziekenhuizen ontstaan niet altijd vanuit bewuste consensus, maar vooral onbewust. Als er weinig zekerheid is over een bepaalde behandeling, lijkt het aannemelijk dat een arts sneller dezelfde aanpak volgt als zijn collega’s. De Jong toetste drie mechanismen die variatie of overeenkomsten tussen groepen veroorzaken: selectie van nieuwe collega’s, geleidelijke aanpassing aan de groepsnorm en snelle aanpassing aan omstandigheden.
Richtlijnen
Of veel variatie slecht is voor de kwaliteit van het medisch handelen, is niet te zeggen. Wel wordt gestreefd naar minder variatie. Bijvoorbeeld door het ontwikkelen van richtlijnen. Het opstellen van richtlijnen is echter niet voldoende om variatie tegen te gaan. “Want richtlijnen staan soms nog veel variatie toe en ze worden niet altijd gevolgd”, verklaart De Jong. “Doordat de omgeving zo’n belangrijke factor blijkt, moet je niet proberen individuele artsen te veranderen, maar veranderingen doorvoeren op organisatieniveau. Het zou makkelijker moeten zijn richtlijnen te volgen dan ervan af te wijken. Als je een betere kwaliteit van het medisch handelen wilt bereiken, moet je weten welke patronen variatie in het medisch handelen volgt en hoe je die kan beïnvloeden.”
Werken in verschillende ziekenhuizen
“Een opvallende bevinding kwam uit het onderzoek onder artsen die in verschillende ziekenhuizen werken”, vervolgt De Jong. “Artsen die in twee ziekenhuizen werken, blijken bij vergelijkbare patiënten in deze ziekenhuizen verschillende dingen te doen. De keuzes die ze maakten, pasten bij wat gebruikelijk was in het ziekenhuis waar zij hun patiënten behandelden. Dit is een sterke aanwijzing voor de rol van de omstandigheden in variatie van medisch handelen.”
Zichtbaar
In behandeling en diagnostiek verschillen huisartsen meer van collega’s die in andere praktijken werken, dan van collega’s in dezelfde praktijk. Ditzelfde geldt ook voor artsen in ziekenhuizen. Artsen werken binnen dezelfde praktijk met hetzelfde personeel en gebruiken hetzelfde materiaal. De werkomgeving is een ‘sociaal, economisch en technisch systeem’. Binnen dat systeem beïnvloeden artsen elkaar en nemen de verschillende artsen dezelfde medische beslissingen. Dit komt doordat behandeling en diagnostiek zichtbaar zijn voor de andere collega’s, stelt Judith de Jong in haar promotieonderzoek. Voor minder ‘zichtbare’ activiteiten zoals voorschrijven en verwijzen, diagnostiek in een extern laboratorium en het geven van advies, geldt dit juist niet.
Onbewust
De overeenkomsten binnen praktijken en ziekenhuizen ontstaan niet altijd vanuit bewuste consensus, maar vooral onbewust. Als er weinig zekerheid is over een bepaalde behandeling, lijkt het aannemelijk dat een arts sneller dezelfde aanpak volgt als zijn collega’s. De Jong toetste drie mechanismen die variatie of overeenkomsten tussen groepen veroorzaken: selectie van nieuwe collega’s, geleidelijke aanpassing aan de groepsnorm en snelle aanpassing aan omstandigheden.
Richtlijnen
Of veel variatie slecht is voor de kwaliteit van het medisch handelen, is niet te zeggen. Wel wordt gestreefd naar minder variatie. Bijvoorbeeld door het ontwikkelen van richtlijnen. Het opstellen van richtlijnen is echter niet voldoende om variatie tegen te gaan. “Want richtlijnen staan soms nog veel variatie toe en ze worden niet altijd gevolgd”, verklaart De Jong. “Doordat de omgeving zo’n belangrijke factor blijkt, moet je niet proberen individuele artsen te veranderen, maar veranderingen doorvoeren op organisatieniveau. Het zou makkelijker moeten zijn richtlijnen te volgen dan ervan af te wijken. Als je een betere kwaliteit van het medisch handelen wilt bereiken, moet je weten welke patronen variatie in het medisch handelen volgt en hoe je die kan beïnvloeden.”
Werken in verschillende ziekenhuizen
“Een opvallende bevinding kwam uit het onderzoek onder artsen die in verschillende ziekenhuizen werken”, vervolgt De Jong. “Artsen die in twee ziekenhuizen werken, blijken bij vergelijkbare patiënten in deze ziekenhuizen verschillende dingen te doen. De keuzes die ze maakten, pasten bij wat gebruikelijk was in het ziekenhuis waar zij hun patiënten behandelden. Dit is een sterke aanwijzing voor de rol van de omstandigheden in variatie van medisch handelen.”
Gegevensverzameling