Het meten van ervaren keuzevrijheid van zwangere vrouwen in de geboortezorg: aanzet tot de ontwikkeling van een beknopt meetinstrument.

Keuzevrijheid is een groot goed in de gezondheidszorg. Patiënten/cliënten zijn allang geen passieve zorgontvangers meer, maar zorgvragers met specifieke wensen en angsten, die op grond daarvan zelf hun zorgverlener of zorg willen kunnen kiezen. Tegelijkertijd is vertrouwen een essentieel onderdeel van de kwaliteit van zorg. Dit betekent dat zorgvragers een zorgverlener moeten kunnen kiezen waar zij vertrouwen in hebben en als dat vertrouwen ontbreekt of beschaamd wordt moet er een andere keuze mogelijk zijn. Keuzevrijheid en vertrouwen hebben dus direct met elkaar te maken. Dat geldt voor alle sectoren van de zorg, ook voor de geboortezorg. Binnen de zorg zijn verschillende keuzes mogelijk: de keuze voor een zorgorganisatie (een eerstelijns praktijk, een ziekenhuis, een
samenwerkingsverband), de keuze voor een zorgprofessional (een generalist, een specialist), de keuze voor een individuele zorgaanbieder (mevrouw A, meneer B) en de keuze voor een bepaalde vorm van zorg of behandeling (ingreep, medicatie, afwachten). De eerste drie soorten keuzes hangen direct samen met de manier waarop de zorg georganiseerd is, de laatste betreft vooral de zorginhoud. Maar de verschillende keuzes hangen ook met elkaar samen, want bepaalde vormen van zorg worden alleen door bepaalde zorgprofessionals geleverd en individuele zorgaanbieders zijn vaak verbonden aan een specifieke zorgorganisatie.
Keuzevrijheid in de geboortezorg is een veel‐bediscussieerd onderwerp, zeker in het kader van de ontwikkelingen naar integrale bekostiging, bijvoorbeeld door mogelijk selectief contracteren van zorgaanbieders door zorgverzekeraars. Het RIVM meldt in het rapport ‘Op weg naar integrale bekostiging van de geboortezorg’ uit 2016 dat de kans bestaat dat het lastig wordt voor een zwangere vrouw om zorg te ontvangen van zorgverleners uit verschillende geboortezorgorganisaties, waarbij overigens erkend wordt dat in veel regio’s de keuzevrijheid ook nu al beperkt is [1].

In de Nederlandse geboortezorg zijn verschillende zorgprofessionals werkzaam: verloskundigen in de eerste en in de tweede lijn, gynaecologen, kinderartsen, verpleegkundigen, echoscopisten en kraamverzorgenden en in enkele regio’s ook huisartsen. Niet iedere zwangere krijgt met al deze zorgprofessionals te maken. Bovendien is de keuze voor een zorgprofessional als voornaamste zorgverlener beperkt door het echelon‐systeem: het onderscheid tussen eerste‐ en tweede‐ of derdelijns zorg. De keuze voor een specialist als voornaamste zorgverlener is binnen dit systeem niet mogelijk voor een gezonde zwangere. Geboortezorg is het domein van eerstelijns verloskundigen, tenzij er een medische indicatie is voor specialistische zorg. Dan is een gynaecoloog verantwoordelijk en wordt de zorg veelal verleend door een klinisch verloskundige.
Dat betekent dat elke gezonde zwangere in ieder geval twee keuzes moet maken: wie wordt mijn zorgverlener en waar wil ik bevallen. De eerste keuze voor een gezonde zwangere betekent een keuze voor een zorgorganisatie in de eerste lijn en daarmee samenhangend voor een individuele zorgaanbieder. Dat betekent dus de keuze voor een verloskundige praktijk en de daar werkzame verloskundigen. In sommige regio’s kan ook nog gekozen worden voor een huisarts als verloskundig zorgverlener. De verloskundige praktijk kan een solo‐, duo‐, of groepspraktijk zijn waarbij over het algemeen alleen bij een solo‐ of duo‐praktijk specifiek gekozen kan worden voor een bepaalde
verloskundige.
De tweede keuze die gemaakt moet worden is die voor de plaats van bevallen, thuis, poliklinisch of in een geboortecentrum. Wanneer verwijzing naar specialistische zorg nodig is, verandert dat in de keuze voor ziekenhuis en een gynaecoloog. Soms zal daarbij de locatie (bijvoorbeeld: wel of geen bevalbad aanwezig) en soms de zorgverlener (bijvoorbeeld: gynaecoloog van keuze werkt wel in de ene maar niet in de andere locatie) de doorslag geven. Een kinderarts komt alleen in beeld als er problemen met de baby zijn en in zo’n geval is er vaak geen tijd en gelegenheid om een overwogen keuze te maken. Een verpleegkundige kiezen is niet aan de orde, die is werkzaam in het gekozen
ziekenhuis. Kiezen voor een echoscopist kan in principe wel. Dat kan de eigen verloskundige zijn, als die zelf echo’s maakt, of een echobureau of ziekenhuis. Daarnaast is er ook nog de keuze voor een kraamzorgaanbieder of een zelfstandige kraamverzorgende.
Van een iets andere orde, maar van groot belang voor de ervaring gedurende het hele proces van zwangerschap, bevalling en kraambed, is de keuzevrijheid ten aanzien van bepaalde vormen van zorg, zoals prenatale screening of pijnbestrijding, of het kunnen weigeren van bepaalde vormen van zorg, zoals een verwijzing of een inleiding. Over het algemeen gaat dat om keuzes die in overleg met de directe zorgverlener gemaakt worden en die niet direct gerelateerd zijn aan de manier waarop de zorg georganiseerd is. Indirect kan keuzevrijheid op dit vlak echter wel beïnvloed worden door de organisatie van zorg, bijvoorbeeld door protocollen en afspraken tussen zorgverleners over de te bieden zorg.

Per 2017 is de Beleidsregel integrale geboortezorg van kracht [2]. Deze beleidsregel biedt ruimte voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om afspraken te maken over het geheel aan eerste‐ en tweedelijns geboortezorg op basis van integrale, multidisciplinaire prestaties en tarieven. Het doel van deze beleidsregel is om samenwerking in de geboortezorg te faciliteren en te bevorderen. De beleidsregel is vormgegeven als experiment en de NZa heeft de verantwoordelijkheid om de effecten van het experiment te monitoren.
Op dit moment (oktober 2017) zijn in zes regio’s experimenten opgezet volgens de beleidsregel integrale bekostiging van de NZa. Dat betekent dat de betreffende VSVs zich hebben omgevormd tot één organisatie of juridische entiteit in de vorm van een Integrale Geboortezorg Organisatie of IGO die voor alle betrokken zorgaanbieders afspraken kan maken met de zorgverzekeraar. De keuzevrijheid van cliënten en de mogelijke inperking daarvan als gevolg van de vorming van IGO’s stond centraal in vele recente debatten in de geboortezorg. De NZa heeft daarom specifiek aandacht voor het evalueren van de effecten van integrale bekostiging van de geboortezorg op de keuzevrijheid van zwangere vrouwen. Wat ontbreekt is een meetinstrument dat inzicht kan geven in de ervaren keuzevrijheid.
Dit project beschrijft de ontwikkeling van een meetinstrument, met als centrale vraag: Hoe kan vastgesteld worden wat het effect is van integrale bekostiging op de ervaren keuzevrijheid van zwangeren? Het gaat dus niet om de vraag of integrale bekostiging van invloed is op de keuzevrijheid van zwangeren, of wat die invloed is, maar hoe de ervaren keuzevrijheid van zwangeren gemeten kan worden.

Deze centrale vraag is uiteengelegd in drie deelvragen:
‐ Wat betekent ‘keuzevrijheid’ voor zwangeren, welke elementen daarin zijn voor zwangeren belangrijk en relevant?
‐ Hoe kan de organisatie van zorg op deze elementen van invloed zijn?
‐ Welke vragen moeten gesteld worden om de ervaren keuzevrijheid te meten en vast te kunnen stellen of er verschillen zijn tussen de pioniersregio’s, waar geëxperimenteerd wordt met integrale bekostiging, en andere regio’s?
Het is relevant om hier te melden dat dit onderzoek niet gaat over hoe belangrijk men keuzevrijheid op zich vindt. Het RIVM zal een zogenoemd preferentie onderzoek gaan doen, waarin gekeken zal worden naar de afwegingen die zwangere vrouwen maken tussen keuzevrijheid en (gepercipieerde) kwaliteit van zorg. (aut. ref.)