Medicamenteuze behandeling van stoppen met roken in de huisartsenpraktijk.

In 2017 deed ruim een derde van alle rokers in Nederland een poging om te stoppen met roken. Hierbij maken mensen soms gebruik van geneesmiddelen. Voor deze mensen zijn er verschillende geneesmiddelen ter ondersteuning van stoppen met roken beschikbaar. Deze zijn meestal uitsluitend op recept verkrijgbaar, maar soms ook zonder recept in het geval van nicotinevervangende middelen (NVM). Al deze middelen hebben verschillende contra-indicaties, bijwerkingen en kosten. Doel van dit onderzoek is om het voorschrijven van geneesmiddelen bij stoppen met roken in de huisartspraktijk in kaart te brengen. Hiervoor is gebruik gemaakt van gegevens van huisartsenpraktijken die deelnemen aan Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn.

Het Nivel voerde het onderzoek uit in opdracht van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Met het onderzoek wil het CBG inzicht krijgen in welke keuzes artsen maken en hoe behandeladviezen worden opgevolgd (specifiek als het gaat om het geneesmiddel varenicline). Dit onderzoek, dat de omvang en aard van het voorschrijven van “stoppen met roken medicatie” over de jaren heen in kaart brengt, is daarvoor een eerste stap.

Voorschrijven van geneesmiddelen bij stoppen met roken
Huisartsen kunnen bij het voorschrijven van medicatie aan patiënten die willen stoppen met roken kiezen uit verschillende middelen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert als eerste keus nicotinevervangende middelen, in de vorm van bijvoorbeeld kauwgom en pleisters, en als tweede keus: nortriptyline, bupropion (Zyban®) of varenicline (Champix®). De prijs speelt een rol in deze advisering.

De co-morbiditeit van patiënten is mogelijk ook een bepalende factor bij het voorschrijven. Varenicline kan aan een brede patiënten groep worden voorgeschreven (alleen geen gebruik bij overgevoeligheid voor dit middel). Daarentegen mag nortriptyline bijvoorbeeld niet gebruikt worden bij een recent myocardinfarct en bupropion niet bij een (voor)geschiedenis van bepaalde psychiatrische stoornissen zoals bipolaire stoornis.

Voorschrijfgedrag tweede keuze-middelen
Uit dit onderzoek komt naar voren dat varenicline het meest voorgeschreven geneesmiddel is bij stoppen met roken. Het voorschrijven ervan steeg in de periode van 2012 tot en met 2017 van 3 per 1000 volwassenen naar 4,4 per 1000 volwassenen met een voorschrift varenicline. Ook schreven huisartsen andere tweede keuze-middelen vaker voor. Dit betreft nortriptyline en bupropion.

Geneesmiddelen worden vooral voorgeschreven aan mensen die al langere tijd roken, met daarbij de kanttekening dat dit niet altijd bekend is in Nivel Zorgregistraties. Vrouwen krijgen deze middelen vaker voorgeschreven dan mannen. Nortriptyline wordt gemiddeld genomen voorgeschreven aan wat oudere patiënten dan de andere middelen. Opgemerkt moet worden dat het aantal recepten of adviezen voor NVM eveneens steeg over de jaren heen. Echter, omdat NVM ook zonder recept verkrijgbaar is, kunnen er geen conclusies worden verbonden aan het totale gebruik.

Varenicline
Omdat uit eerder onderzoek al bleek dat het voorschrijven van varenicline steeg over de jaren en omdat er tegenstrijdige onderzoeksresultaten zijn gepubliceerd over de veiligheid van dit middel, is in dit onderzoek verder ingezoomd op het voorschrijven van varenicline. Naar voren komt dat patiënten die varenicline krijgen gezonder zijn dan patiënten die andere middelen bij stoppen met roken krijgen. Zij hebben minder vaak cardiovasculaire aandoeningen, COPD, neuropsychiatrische aandoeningen, diabetes en alcohol/ of leverproblemen. Dit is opvallend, omdat er volgens de bijsluiter geen aandoeningen zijn waarbij je varenicline absoluut niet zou mogen gebruiken (overgevoeligheid voor het middel uitgezonderd). Voor de andere middelen zijn er wel contra-indicaties. Daarom ligt het meer voor de hand dat deze andere middelen vaker worden voorgeschreven aan gezondere mensen. We hebben ook gekeken naar specifieke contra-indicaties, zoals myocardinfarct bij nortriptyline. Ook hier zagen we dat nortriptyline gebruikers iets vaker deze specifieke contra-indicatie hadden dan varenicline gebruikers.

Volgens behandeladvies is de behandeling met varenicline opgedeeld in twee fases, de start en het onderhoud. In de startfase wordt de dosering van varenicline langzaam opgehoogd naar de dosering in de onderhoudsfase om zo misselijkheidsklachten te voorkomen. Hier zijn aparte geneesmiddelverpakkingen voor beschikbaar. Dit onderzoek laat zien dat in bijna twee derde van de stoppogingen inderdaad wordt gestart met een startersverpakking. Dit is hoger voor eerste stoppogingen, dan voor herhaalde stoppogingen. Een behandeling met varenicline duurt gemiddeld ongeveer 10 weken. Dit is iets korter dan de in de NHG-Standaard geadviseerde behandelduur van 12 weken.

Conclusie
Het gebruik van geneesmiddelen ter ondersteuning van stoppen met roken is toegenomen tussen 2012 en 2017. Dit blijkt uit voorschrijfgegevens verzameld in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Patiënten met varenicline zijn gezonder in vergelijking met patiënten met een ander tweede keuze-middel bij stoppen met roken. Dit is opvallend omdat varenicline als enig middel geen contra-indicaties heeft (anders dan overgevoeligheid). Vervolgonderzoek zou moeten inzoomen op redenen van artsen om te kiezen voor een specifiek geneesmiddel bij stoppen met roken.

Varenicline is het meest voorgeschreven geneesmiddel bij stoppen met roken. Het behandelschema van varenicline lijkt in een groot deel van de gevallen goed opgevolgd te worden door de arts. (aut. ref.)