Publicatie

Publicatie datum
Sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening.
Triemstra, M., Grit, K., Graaff, B. de, Venderbos, J., Friele, R. Sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening. Utrecht: Nivel, 2019.
Download de PDF
Achtergrond
Calamiteiten in de jeugdhulp hebben een grote maatschappelijke impact. De behoefte om ervoor te zorgen dat zo een calamiteit nooit meer voorkomt is dan ook groot. Dat was een reden voor de toezichthouders te komen tot een vorm van sectorbreed leren binnen deze sector. De gedachte is dat organisaties en hulpverleners kunnen leren van calamiteiten die elders in de sector van de jeugdhulp hebben plaatsgevonden.

De toezichthouders (IGJ en TSD) hebben twee overzichtsrapportages van calamiteiten gepubliceerd, in 2013 en 2016, getiteld “Leren van calamiteiten” (STJ, 2013; STJ/TSD, 2016). Deze integrale rapportages gaan respectievelijk over analyses van acht en elf calamiteiten (ernstige incidenten waarbij kinderen en eventuele gezinsleden betrokken waren aan wie zorg en ondersteuning werd geboden), met als doel om patronen (rode draden), geleerde lessen en verbeterpunten af te leiden en deze te verspreiden onder alle betrokkenen (gemeenten, organisaties en professionals). Gesignaleerde algemene problemen zijn bijvoorbeeld: de inschatting van risico’s en continuïteit van zorg.

Doel van dit onderzoek
Met dit onderzoek wilden we nagaan wat de impact is van het beleid van de inspecties om te komen tot sectorbreed leren van calamiteiten en in de jeugdhulp. Daarbij hebben we ons specifiek gericht op de twee integrale calamiteitenrapportages; of en hoe deze rapporten zijn geland, en wat we ervan terugzien in de praktijk. Het uiteindelijke doel is om antwoord te geven op de vraag hoe de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het Toezicht Sociaal Domein (TSD) een bijdrage kunnen leveren aan het sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening.

Werkwijze
Het onderzoek is uitgevoerd in twee stappen. In de eerste stap is nagegaan wat de assumpties zijn in de beleidstheorie van de inspecties bij het beleid gericht op sectorbreed leren van calamiteiten. Deze assumpties zijn nader onderzocht aan de hand van de literatuur. De tweede stap van het onderzoek betrof empirisch onderzoek, waarin is nagegaan hoe de beleidsassumpties zich verhouden tot de praktijk, wat er met de twee integrale calamiteitenrapportages in het veld is gedaan, en of en hoe er in de praktijk van calamiteitenrapportages wordt geleerd. Daartoe zijn focusgroepsgesprekken gevoerd, zijn documenten geanalyseerd en zijn interviews gehouden met professionals uit het jeugdhulpveld.

Belangrijkste bevindingen
De belangrijkste bevindingen van dit onderzoek zijn dat het veld over het algemeen het belang inziet van het leren van calamiteiten, en dat professionals inzien dat calamiteiten die zich elders hebben voorgedaan ook belangrijk zijn voor de eigen praktijk en van mening zijn dat de inspecties hier een aanjagende rol in kunnen hebben. Echter, ook blijkt dat de calamiteitenrapportages vrij onbekend zijn in het veld, zeker bij professionals. Bevindingen uit de praktijk geven inzicht in de mogelijke oorzaken van dit resultaat, we bespreken ze hier aan de hand van de drie belangrijkste beleidsassumpties.

1. De eerst beleidsassumptie was dat rapportages over calamiteiten relevante informatie bevatten voor jeugdhulpprofessionals en -instellingen die kan bijdragen aan het verbeteren van de jeugdhulp en het voorkomen van calamiteiten.
Professionals en anderen in het veld delen het belang van het verkrijgen van inzicht in de lessen die getrokken kunnen worden uit de calamiteitenrapportages. Er is een groot moreel besef dat calamiteiten moeten worden voorkomen (‘dit nooit meer’). Daar staat tegenover dat de rapportages onvoldoende herkenbaar en aansprekend zijn. De boodschap van de rapporten is te algemeen, de lessen zijn moeilijk te vertalen naar de eigen praktijk. Ook worden de rapporten als minde actueel gezien, zeker doordat de situatie in de sector met de invoering van de Jeugdwet heel erg is veranderd. Door de nadruk op fouten, of wat mis gaat, voelen medewerkers ‘op de werkvloer’ ook veel weerstand om te leren van calamiteiten. Tenslotte wordt de inspectie als afzender van de rapportages niet altijd gezien als een fijne, stimulerende partner om van te leren, noch als een onafhankelijke partij die meedenkt. Een uitzondering op dit geluid troffen we aan onder kwaliteitsfunctionarissen. Zij gaven aan dat informatie uit de rapporten goed gebruikt kan worden bij audits en het verbeteren van methodieken, zoals risicotaxaties en veiligheidsplannen.

2. De tweede beleidsassumptie was dat jeugdhulpprofessionals en -instellingen in staat zijn om te leren van rapportages over calamiteiten.

Uit het onderzoek blijkt dat leren niet ‘vanzelf’ gaat. Leren betekent ‘werk verzetten’. Werkdruk wordt vaak genoemd als reden dat het moeilijk is om tijd en ruimte te vinden om dit werk te verzetten. Daar komt bij dat het calamiteitenonderzoek in de eigen organisatie al veel tijd en aandacht vragen. Een ander punt is dat het in de sector ontbreekt aan een gedeelde visie op wat wanneer voor wie goede hulp is, doordat de sector uit verschillende soorten organisaties en uiteenlopende disciplines bestaat die nauwelijks algemene of gedeelde regels, kaders en normen hebben over wat goede zorg is. Als een gedeeld uitgangspunt en deze visie ontbreekt, valt een belangrijke voorwaarde weg om gezamenlijk te kunnen leren. Tenslotte speelt dat calamiteitenrapportages de nadruk leggen op wat er ‘fout’ is gegaan en die nadruk op fouten roep weerstand op.

Tegelijkertijd zijn er ook voorbeelden waaruit blijkt dat, als er ‘werk wordt verzet’ er wel degelijk, sectorbreed, geleerd kan worden van calamiteiten. Binnen een organisatie zijn bijvoorbeeld positieve ervaringen opgedaan met het organiseren van specifieke klinische lessen, het vertalen van lessen uit calamiteitenrapportages in het kwaliteitsbeleid en audits, tot aan het organiseren van vierdaagse reflectiebijeenkomsten met alle leden van een team. Daarnaast zien we voorbeelden van het leren van calamiteiten in de keten. Een belangrijke voorwaarde hiervoor lijkt het bestuurlijk commitment van de verschillende organisaties te zijn. Tenslotte zijn we verschillende voorbeelden tegengekomen waarbij rondom de calamiteitenrapportages speciale bijeenkomsten zijn georganiseerd, of voorbeelden waarbij met de informatie uit de calamiteitenrapportages is aangesloten bij initiatieven van derden.

3. De derde beleidsassumptie was dat de IGJ en de samenwerkende toezichthouders een rol kunnen spelen in het proces van sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening.

In principe zien respondenten een belangrijke rol voor de inspectie bij het sectorbreed leren van calamiteiten. De behoefte is er om echt sámen met de inspectie van calamiteiten te leren. Tegelijk zijn de concrete ervaringen van de professionals met de inspectie gemengd. Deels vertellen respondenten over positieve ervaringen, bijvoorbeeld over activiteiten die door de TSD werden georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de integrale rapportages of respondenten geven een voorbeeld waaruit blijkt dat de IGJ in hun geval mee heeft gedacht met het organiseren van hun eigen calamiteitenrapportages. Tegelijk blijken respondenten niet altijd het gevoel te hebben dat in het contact met de inspectie het leren voorop staat en ze ervaren niet altijd de ruimte om te leren.

Toch geven respondenten aan dat zij een meer actieve rol voor de inspecties zien weggelegd. Suggesties zijn om het leren in de sector meer te stimuleren en te faciliteren door meer aan te sturen op samen leren en te reflecteren op calamiteiten, bestaande kennis over sectorbrede trends en ontwikkelingen meer te verbinden en explicieter onder de aandacht te brengen, en door actiever informatie te delen en het samen leren te faciliteren.

Aanbevelingen
Het onderzoek leidt tot drie aanbevelingen die een antwoord zijn op de vraag hoe de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het Toezicht Sociaal Domein (TSD) een bijdrage kunnen leveren aan het sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening.

Aanbeveling 1:
Sluit met de kennis uit calamiteitenrapportages aan bij de bestaande dynamiek in het domein van de jeugdhulp en de manier waarop professionals kennis willen nemen van voor hen belangrijke informatie.

Aanbeveling 2:
Maak voor het verspreiden van inzichten uit calamiteitenrapportages meer gebruik van bestaande kennisinfrastructuren, en stimuleer professionals, organisaties en landelijke organen en ook de gemeentes om zelf het initiatief te nemen om relevante informatie uit calamiteitenrapportages te delen via hun eigen kennisinfrastructuur en – voor zover nodig – daar verder een kennisinfrastructuur voor te ontwikkelen.

Aanbeveling 3:
Besteed als toezichthouder meer tijd en aandacht aan een inhoudelijke reflectie op de calamiteitenrapportage van een specifieke organisatie. Verbind die individuele calamiteitenrapportage met de veel bredere kennis die bij de IGJ beschikbaar is. Overweeg om dit leerproces op regionaal niveau vorm te geven.
Vragen, bel of mail: