Welke nieuwe inzichten komen naar boven bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten ten opzichte van een individuele analyse?
Ziekenhuisoverstijgende calamiteitenanalyse, 2015-2018
Nivel-dossier Patiëntveiligheid
Calamiteiten worden binnen ziekenhuizen uitgebreid onderzocht en gedeeld met de Inspectie Gezondheidszorg Jeugd (IGJ). Tot nu toe gebruiken ziekenhuizen de calamiteitenonderzoeken vooral intern om van de individuele calamiteiten te leren.
Informatie uit calamiteitenonderzoeken openbaar maken
Door wijzigingen in de Gezondheidswet en de Wet op de jeugdzorg gaat de IGJ informatie uit calamiteitenonderzoeken openbaar maken. Hierdoor zou de zorgsector in staat zijn om van elkaar te leren. Het openbaar maken van individuele calamiteitenrapportages wordt in eerste instantie alleen gedaan bij calamiteitenonderzoeken die de IGJ zelf uitvoert.
Terughoudendheid
Door het veld wordt terughoudend gereageerd op de plannen om individuele calamiteitenonderzoeken openbaar te maken. Redenen voor de terughoudendheid zijn:
- Calamiteiten zijn situatiespecifiek; openbaar maken van calamiteiten kan hierdoor zowel de betrokken patiënten als de betrokken zorgverleners schaden
- Openbaar maken ondermijnt het vertrouwen in de zorg
- De focus ligt niet meer op het verbeteren, maar op de gevolgen van de calamiteit, met mogelijk een negatieve invloed op de veiligheidscultuur en een afname van de meldingsbereidheid.
Toegevoegde waarde van delen van calamiteiten voor de patiëntveiligheid?
Of het leren van calamiteiten uit andere ziekenhuizen ook echt een meerwaarde heeft, is nog een belangrijke vraag voor de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)Z. In dit kader heeft de NVZ aan Nivel gevraagd om onderzoek te doen naar de vraag of en wat de toegevoegde waarde is van het delen van calamiteiten voor het verbeteren van de patiëntveiligheid ten opzichte van een analyse in een enkel ziekenhuis.