Afgesloten
2022

Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022, acht deelprojecten

Duur: jan 2019 - dec 2022

Binnen de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022 worden in samenwerking met APH verschillende studies uitgevoerd om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) in Nederland in kaart te brengen.

1. Monitor Zorggerelateerde Schade in Nederlandse ziekenhuizen

Het betreft de vijfde meting van potentieel vermijdbare schade en sterfte onder patiënten behandeld in een Nederlands ziekenhuis. In een retrospectief dossieronderzoek wordt in twee fases beoordeeld of er sprake is geweest van zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een representatieve steekproef van 20 ziekenhuizen. Per ziekenhuis worden 150 dossiers beoordeeld van in het ziekenhuis overleden patiënten.

2. Monitor Zorggerelateerde Schade in ZBC’s

In navolging van de eerste monitor in de ZBC’s in 2016 wordt een tweede retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd onder patiënten die een risicovolle behandeling hebben ondergaan binnen het specialisme orthopedie, oogheelkunde, plastische chirurgie, algemene heelkunde of cardiologie. In 30 ZBC’s worden 20 patiëntendossiers in twee fases beoordeeld op zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Daarnaast worden de patiënten van wie het dossier wordt beoordeeld bevraagd over hun ervaringen met betrekking tot de behandeling in de ZBC.

3. Meten patientveiligheidscultuur in Nederlandse ziekenhuizen en ZBC's

Door middel van een cultuurmeting wordt de patiëntveiligheidscultuur in zowel de Nederlandse ziekenhuizen als in de ZBC’s in kaart gebracht. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de COMPaZ-vragenlijst (zie online bij 'Tool COMPaZ' meer informatie hierover) . Daarnaast wordt de veerkracht van zorgprofessionals gemeten met de EMPRES-vragenlijst. Alle ziekenhuizen en ZBC’s in Nederland worden uitgenodigd om aan deze studie deel te nemen.

4. Rol communicatie en samenwerking bij patiëntveiligheid

Patiëntveiligheid wordt niet alleen bepaald door de handelingen die een individuele zorgverlener uitvoert, maar ook door de organisatie waarin de zorgverleners hun werk verrichten. De projecten die zich richten op de organisatorische aspecten en communicatie omtrent patiëntveiligheid zijn:
- Medische teamtrainingen CRM op SEH
- Medische teamtrainingen CRM op IC
- SBAR: middel voor een gestructureerde overdracht

5. Calamiteitenanalyse met Human Factors benadering

Aan de hand van diepgaande analyse van calamiteitenrapportages, op een ziekenhuisoverstijgend niveau, worden thematische leerpunten geformuleerd. Calamiteiten binnen de thema’s antistolling, medische technologie, vitaal bedreigde patiënten en spoedeisende hulp/diagnostiek worden onderzocht. Per thema worden maximaal 56 calamiteiten geïncludeerd. Dit project wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd.

6. Evaluatie patiëntveiligheidsthema's VMS-Programma

Drie patiëntveiligheidsthema’s uit het VMS Programma worden geëvalueerd met behulp van de Funtional Resonance Analysis Method (FRAM): tweede controle high risk medicatie, medicatieverificatie bij ontslag en screening en monitoring van kwetsbare ouderen. De doelen van de studie zijn:
1) inzicht verkrijgen in de mate waarin de VMS-thema’s anno 2020 in de praktijk zijn geïmplementeerd,
2) inzicht verkrijgen in de dagelijkse variatie in zorgprocessen en het aanpassingsvermogen zorgverleners en
3) inzicht verkrijgen in de effectiviteit van de FRAM-methode in de ziekenhuissetting.
Ieder thema wordt op tien afdelingen geëvalueerd.

7. Suboptimale diagnostiek

toelichting volgt

8. Veerkracht in de zorg

Veerkracht is het vermogen van zorgorganisaties en hun medewerkers om zich aan te passen aan en flexibel te reageren op verwachte én onverwachte (crisis)situaties. Hoe zit het met deze veerkracht in Nederlandse ziekenhuizen, een complexe organisatie waar werktaken dynamisch in elkaar overlopen? Bij het Nivel onderzoeken we sinds het opkomen van de COVID-19-pandemie begin 2020 onderzoek naar de veerkracht in de zorg. 
 

Dit project wordt gesubsidieerd door
Ministerie van VWS
Projectpartners
Amsterdam Public Health (APH) research institute