Project
Start
januari 2019

Monitor patientveiligheid 2019/2022

Binnen de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022 worden in samenwerking met APH verschillende studies uitgevoerd om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) in Nederland in kaart te brengen.
1. Monitor Zorggerelateerde Schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dit betreft de vijfde meting van potentieel vermijdbare schade en sterfte onder patiënten behandeld in een Nederlands ziekenhuis. In een retrospectief dossieronderzoek wordt in twee fases beoordeeld of er sprake is geweest van zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een representatieve steekproef van 20 ziekenhuizen. Per ziekenhuis worden 150 dossiers beoordeeld van in het ziekenhuis overleden patiënten.
2. Monitor Zorggerelateerde Schade in ZBC’s. In navolging van de eerste monitor in de ZBC’s in 2016 wordt een tweede retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd onder patiënten die een risicovolle behandeling hebben ondergaan binnen het specialisme orthopedie, oogheelkunde, plastische chirurgie, algemene heelkunde of cardiologie. In 30 ZBC’s worden 20 patiëntendossiers in twee fases beoordeeld op zorggerelateerde schade en of deze potentieel vermijdbaar was. Daarnaast worden de patiënten van wie het dossier wordt beoordeeld bevraagd over hun ervaringen met betrekking tot de behandeling in de ZBC.
3. Middels een cultuurmeting wordt de patiëntveiligheidscultuur in zowel de Nederlandse ziekenhuizen als in de ZBC’s in kaart gebracht. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de COMPAZ-vragenlijst. Daarnaast wordt de veerkracht van zorgprofessionals gemeten met de EMPRES-vragenlijst. Alle ziekenhuizen en ZBC’s in Nederland worden uitgenodigd om aan deze studie deel te nemen.
4. Calamiteitenanalyse met Human Factors benadering met als doel het extraheren van thematische leerpunten door diepgaande analyse van calamiteitenrapportages op een ziekenhuis overstijgend niveau. Calamiteiten binnen de thema’s antistolling, medische technologie, vitaal bedreigde patiënten en spoedeisende hulp/diagnostiek worden onderzocht. Per thema worden maximaal 56 calamiteiten geïncludeerd. Dit project wordt in samenwerking met de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) uitgevoerd.
5. Drie patiëntveiligheidsthema’s uit het VMS-programma worden geëvalueerd met behulp van de Funtional Resonance Analysis Method (FRAM): tweede controle high risk medicatie, medicatieverificatie bij ontslag en screening en monitoring van kwetsbare ouderen. De doelen van de studie zijn 1) inzicht verkrijgen in de mate waarin de thema’s anno 2020 in de praktijk zijn geïmplementeerd, 2) inzicht verkrijgen in de dagelijkse variatie in zorgprocessen en het aanpassingsvermogen zorgverleners en 3) inzicht verkrijgen in de effectiviteit van de FRAM-methode in de ziekenhuissetting. Ieder thema wordt op 10 afdelingen geëvalueerd.

Anna Reynvaan Wetenschapsprijs
Promovendus Bernadette Schutijser heeft met haar collega-onderzoekers voor het artikel "Double checking injectible medication administration: Does the protocol fit clinical practice", Safety and Science 118 (2019) 830-860, de Anna Reynvaan Wetenschapsprijs gewonnen. In dit onderzoek heeft Schutijser gekeken naar de uitvoering van een dubbele controle op medicatie per injectie in de praktijk. Uit dit onderzoek blijkt dat verpleegkundigen digitale en fysieke controles uitvoeren, maar voor de fysieke controles een eigen risicoafweging maken. Het is niet bekend of deze variabiliteit schade bij de patiënt aanricht. Schutijser en collega’s raden aan om te heroverwegen in hoeverre variatie in de praktijk aanvaardbaar en veilig is.
Dit project wordt gesubsidieerd door
Ministerie van VWS
In dit project werken we samen met
Amsterdam Public Health (APH) research institute