Voorzitter Raad van Bestuur; projectleider Patiëntveiligheid; hoogleraar 'Patiëntveiligheid', Vrije Universiteit / Amsterdam UMC
Publicatie
Publicatie datum
Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren van medicatiefouten en samenwerking: een onderzoek naar incidenten op afdelingen chirurgie.
Wagtendonk, I. van, Wagner, C. Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren van medicatiefouten en samenwerking: een onderzoek naar incidenten op afdelingen chirurgie. KIZ: Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in Zorg: 2009, 19(4), p. 20-25.
Op initiatief van de Orde van Medische Specialisten hebben het NIVEL en het EMGO Instituut een studie verricht naar de oorzaken van onbedoelde schade. Het onderzoek maakt deel uit het van het landelijke onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid en is uitgevoerd op 10 chirurgische afdelingen van ziekenhuizen. Voor het analyseren en categoriseren van incidenten op de afdeling is gebruikgemaakt van het PRISMA-systeem. Daarnaast is een dossieranalyse uitgevoerd. Uit de 881 incidentien zijn 1250 oorzaken naar voren gekomen. De meeste oorzaken zijn gevonden in de hoofdcategorie menselijke factoren (78%). Over alle afdelingen heen is gebleken dat twee gebieden de meeste incidenten veroorzaken : (1) onvoldoende samenwerking en afstemming tussen afdelingen en (2) het niet altijd volledig en correct uitvoeren van taken. In 64 van de 320 onderzochten patiëntendossiers is een incident of procesafwijking gevonden. Om menselijke beperkingen te kunnen opvangen zouden ziekenhuizen meer barrières moeten opstellen, door bijvoorbeeld op cruciale momenten een reminder of signalering in het zorgproces in te bouwen, door de beschikbare informatie over een patiënt beter toegankelijk te maken en op elkaar af te stemmen, of door zorgprocessen kritisch onder de loep te nemen en onlogische en onhandige stappen eruit te verwijderen. (aut. ref.)
Op initiatief van de Orde van Medische Specialisten hebben het NIVEL en het EMGO Instituut een studie verricht naar de oorzaken van onbedoelde schade. Het onderzoek maakt deel uit het van het landelijke onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid en is uitgevoerd op 10 chirurgische afdelingen van ziekenhuizen. Voor het analyseren en categoriseren van incidenten op de afdeling is gebruikgemaakt van het PRISMA-systeem. Daarnaast is een dossieranalyse uitgevoerd. Uit de 881 incidentien zijn 1250 oorzaken naar voren gekomen. De meeste oorzaken zijn gevonden in de hoofdcategorie menselijke factoren (78%). Over alle afdelingen heen is gebleken dat twee gebieden de meeste incidenten veroorzaken : (1) onvoldoende samenwerking en afstemming tussen afdelingen en (2) het niet altijd volledig en correct uitvoeren van taken. In 64 van de 320 onderzochten patiëntendossiers is een incident of procesafwijking gevonden. Om menselijke beperkingen te kunnen opvangen zouden ziekenhuizen meer barrières moeten opstellen, door bijvoorbeeld op cruciale momenten een reminder of signalering in het zorgproces in te bouwen, door de beschikbare informatie over een patiënt beter toegankelijk te maken en op elkaar af te stemmen, of door zorgprocessen kritisch onder de loep te nemen en onlogische en onhandige stappen eruit te verwijderen. (aut. ref.)