Programmaleider Rampen en Milieudreigingen; bijzonder hoogleraar 'Crises, veiligheid en gezondheid', Rijksuniversiteit Groningen
Publicatie
Publicatie datum
Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers.
Janssen J.C.J.A., Dückers, M.L.A., Frijters, D.H.M., Kok, I., Verstappen, W., Wagner, C. Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers. KIZ: Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in Zorg: 2010, 20(1), p. 22-25.
Download de PDF
Om toekomstige incidenten te voorkomen moeten zorginstellingen, van ziekenhuizen tot thuiszorgorganisaties, kunnen leren van incidenten bij henzelf en anderen. Een nieuwe website biedt een leidraad, een stappenplan en checklist, om de processen zo te organiseren dat incidenten worden voorkomen.
Met subsidie van ZonMw is door het NIVEL in samenwerking met het Trimbos instituut, UMC St Radboud IQ healthcare en EMGO+ van VU medisch centrum de website LIZ (Leren van Incidenten in de Zorg, www.nivel.nl/liz/) ontwikkeld. De website is bedoeld om ziekenhuizen, gehandicaptenzorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties, geestelijke gezondheidszorginstellingen, huisartspraktijken, huisartsenposten en andere zorgverleners en -instellingen te ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten op afdelingsniveau.
Dicht bij de werkvloer
Op centrale commissies zoals de FONA-commissies (Fouten, Ongevallen en Near Accidents), MIP- (Meldingen Incidenten Patiënten) en MIC-commissies (Meldingen Incidenten Cliënten) kwam toenemende kritiek. Procedures waren te bureaucratisch, er kwam weinig feedback naar de melder, wat met meldingen werd gedaan bleef onduidelijk en er was vrees voor sancties. Inmiddels bestaat dan ook de overtuiging dat zorgorganisaties beter op decentraal niveau kunnen leren van incidenten, dat wil zeggen op afdelingsniveau, zo dicht mogelijk bij de werkvloer.
Hulpmiddelen
Op de site zijn hulpmiddelen te vinden om het systematisch leren van incidenten een plaats te geven in een zorgorganisatie of verder te ontwikkelen. Afdelingshoofden, onderzoekscommissies, huisartsen, teamleiders, managers, kwaliteitsmedewerkers en Raden van Bestuur kunnen hier gebruik van maken. De site biedt een ‘handreiking’ die bestaat uit:
- een leidraad stappenplan[link] met aangrijpingspunten voor de implementatie van het systematisch leren van incidenten binnen de zorgorganisatie. Deze leidraad maakt met vragen inzichtelijk welke van de procesonderdelen aanvullende aandacht verdient;
- het model[link] bevat (achtergrond)informatie over de procesonderdelen, gebaseerd op literatuur en praktijkervaringen;
- een checklist[link], bestaande uit veertien praktische aandachtspunten. Hiermee is te bepalen hoe ver een zorgorganisatie is met de toepassing van systematisch leren van incidenten.
Met subsidie van ZonMw is door het NIVEL in samenwerking met het Trimbos instituut, UMC St Radboud IQ healthcare en EMGO+ van VU medisch centrum de website LIZ (Leren van Incidenten in de Zorg, www.nivel.nl/liz/) ontwikkeld. De website is bedoeld om ziekenhuizen, gehandicaptenzorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties, geestelijke gezondheidszorginstellingen, huisartspraktijken, huisartsenposten en andere zorgverleners en -instellingen te ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten op afdelingsniveau.
Dicht bij de werkvloer
Op centrale commissies zoals de FONA-commissies (Fouten, Ongevallen en Near Accidents), MIP- (Meldingen Incidenten Patiënten) en MIC-commissies (Meldingen Incidenten Cliënten) kwam toenemende kritiek. Procedures waren te bureaucratisch, er kwam weinig feedback naar de melder, wat met meldingen werd gedaan bleef onduidelijk en er was vrees voor sancties. Inmiddels bestaat dan ook de overtuiging dat zorgorganisaties beter op decentraal niveau kunnen leren van incidenten, dat wil zeggen op afdelingsniveau, zo dicht mogelijk bij de werkvloer.
Hulpmiddelen
Op de site zijn hulpmiddelen te vinden om het systematisch leren van incidenten een plaats te geven in een zorgorganisatie of verder te ontwikkelen. Afdelingshoofden, onderzoekscommissies, huisartsen, teamleiders, managers, kwaliteitsmedewerkers en Raden van Bestuur kunnen hier gebruik van maken. De site biedt een ‘handreiking’ die bestaat uit:
- een leidraad stappenplan[link] met aangrijpingspunten voor de implementatie van het systematisch leren van incidenten binnen de zorgorganisatie. Deze leidraad maakt met vragen inzichtelijk welke van de procesonderdelen aanvullende aandacht verdient;
- het model[link] bevat (achtergrond)informatie over de procesonderdelen, gebaseerd op literatuur en praktijkervaringen;
- een checklist[link], bestaande uit veertien praktische aandachtspunten. Hiermee is te bepalen hoe ver een zorgorganisatie is met de toepassing van systematisch leren van incidenten.
