Samen leren van calamiteiten: ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten rond diagnostiek.

Samen met het Nivel hebben de zeven mProve-ziekenhuizen een ziekenhuisoverstijgende analyse uitgevoerd van calamiteiten rondom het diagnostisch proces.
Doel van deze analyse was te zoeken naar terugkerende (combinaties van) meespelende factoren en rode draden in de calamiteiten. Daarnaast wilden de ziekenhuizen geformuleerde verbetermaatregelen met elkaar uitwisselen en gezamenlijk nadenken over nieuwe verbetermogelijkheden.

Kernbevindingen
• In de zeven mProve-ziekenhuizen deden zich soortgelijke calamiteiten in het diagnostisch proces voor, met diverse meespelende factoren.
• Meespelende factoren hadden veelal betrekking op de professional, patiënt en organisatie. Technische factoren en omgevingsfactoren werden minder vaak gevonden. In de meeste calamiteiten gaat het om een samenspel van factoren die gezamenlijk bijdragen.
• Rode draden die in verschillende calamiteiten terugkomen zijn suboptimale coördinatie van zorg en moeilijkheden bij het klinisch redeneren.
• Verbetermaatregelen naar aanleiding van het calamiteitenonderzoek hadden veelal betrekking op het opstellen, aanpassen en onder de aandacht brengen van protocollen en procedures en het gezamenlijk reflecteren op de calamiteit. Ook werden verbeteringen in de techniek, informatievoorziening en communicatie regelmatig voorgesteld.
• Verbetering kan volgens zorgprofessionals uit de verschillende ziekenhuizen met name worden gezocht in betere multidisciplinaire samenwerking, systematische gezamenlijke reflectie en het verbeteren van de informatievoorziening en onderlinge communicatie.
• Het uitwisselen van informatie voor een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten wordt bemoeilijkt door strenge privacywetgeving.
• Eenduidige toepassing van (alle onderdelen van) de methode voor een overstijgende analyse vergt veel oefening en afstemming tussen de ziekenhuizen.